Udowodniono, że odpowiednia farmakoterapia po przebytym zawale serca (MI) przyczynia się do redukcji wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zmniejsza śmiertelność. Leki, takie jak statyny, beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) czy sartany są obecnie powszechnie przepisywane w chwili wypisu ze szpitala prawie wszystkim pacjentom, którzy przebyli MI. Niestety wciąż zauważalne są duże braki w prawidłowej opiece nad tymi chorymi. Wiele osób nigdy nie wykupuje przepisanych im leków, a ci którzy zrealizują recepty, nie stosują właściwie zaleconej terapii. Jedną z głównych przyczyn takiego stanu rzeczy są zbyt wysokie koszty, jakie pacjenci muszą ponieść. Dotyczy to również chorych ubezpieczonych. W związku z tym stworzono hipotezę, wg której wyeliminowanie kosztów sprawdzonych terapii pokrywanych przez pacjentów mogłoby przyczynić się do zwiększenia skuteczności przyjmowanych leków, co wiązałoby się z obniżeniem częstości występowania możliwych do uniknięcia zdarzeń niepożądanych. W kilku badaniach obserwacyjnych potwierdzono słuszność powyższej hipotezy, jednak nie przedstawiono w nich wpływu takiego działania na wydatki związane ze służbą zdrowia.
W związku z tym przeprowadzono kontrolowane, randomizowane badanie MI FREE (The Post-Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation trial) z udziałem 5855 pacjentów. Do projektu włączano chorych ubezpieczonych w amerykańskiej firmie Aetna, która była jednocześnie sponsorem badania. Dodatkowo uczestnicy musieli zostać wypisani ze szpitala z pierwotną lub wtórną diagnozą opisaną kodem 410 (z wyjątkiem piątej cyfry 2) wg klasyfikacji ICD-9-CM, a długość hospitalizacji wynosiła 3–180 dni. Algorytm tego typu odznaczał się 97-procentową wartością predykcyjną, 96-procentową czułością i 99-procentową specyficznością dla MI. Z projektu wyłączono osoby przypisane wcześniej do kont oszczędności zdrowotnych lub w wieku ≥ 65 lat w momencie wyjścia ze szpitala. Randomizacja była podyktowana sposobem przyznawania ubezpieczenia wg miejsca zatrudnienia, więc wszystkim pracownikom danej firmy przysługiwał ten sam rodzaj świadczeń. Za pomocą specjalnego generatora pacjentów podzielono na dwie grupy: grupę pełnego ubezpieczenia (1494 planowych sponsorów obejmujących 2845 osób) i grupę zwykłego ubezpieczenia (1486 planowych sponsorów obejmujących 3010 osób); jednak bazując na powyższej zasadzie, osoby zatrudnione w jednym miejscu zostały przydzielone do tej samej grupy. Pełne ubezpieczenie całkowicie pokrywało koszty leczenia (statynami, beta-adrenolitykami, ACEI i sartanami) od chwili randomizacji. Stosowanie się do zaleceń medycznych oceniano poprzez obliczenie współczynnika średniego posiadania lekarstw (liczonego jako iloraz liczby dni, kiedy poszczególne leki były dostępne dla chorych i liczby dni określonych w planie terapii, w ciągu których pacjenci powinni przyjmować leki). W celu osiągnięcia bezwzględnego odsetka stosowania leków współczynniki pomnożono przez 100. Oszacowano również liczbę uczestników, którzy w pełni stosowali się do zaleceń lekarskich (posiadanie leków wynosiło ≥ 80%). Jeżeli chory nie zrealizował recept przepisanych po randomizacji zostawał uznany za osobę niestosującą się do zasad terapii. Analizie post hoc poddano leki, których finansowanie pozostało niezmienione (tj. klopidogrel, doustne leki hipoglikemizujące, wziewne leki rozszerzające oskrzela, inhibitory pompy protonowej, leki przeciwdepresyjne).
Pierwszorzędowy punkt końcowy badania stanowił epizod ciężkiego zdarzenia naczyniowego (MI zakończony lub niezakończony zgonem, niestabilna dławica piersiowa, udar, zastoinowa niewydolność serca) lub rewaskularyzacji wieńcowej (zabieg pomostowania tętnic wieńcowych, stentowanie, angioplastyka). Do drugorzędowych punktów końcowych zaliczono: stosowanie zleconych leków, całkowitą liczbę zdarzeń naczyniowych i rewaskularyzacji, wystąpienie pierwszego poważnego zdarzenia naczyniowego i wydatki zdrowotne. Okres włączania do badania trwał 15 miesięcy, a czas obserwacji co najmniej 3 miesiące. Wszystkie analizy przeprowadzono na podstawie zasady intention-to-treat.
Mediana okresu od wypisania ze szpitala do momentu przypisania do grupy badawczej wynosiła 49 dni; 95% pacjentów zostało włączonych w ciągu 100 dni od końca hospitalizacji. W okresie pomiędzy wyjściem ze szpitala a randomizacją 133 (4,7%) uczestników z grupy pełnego ubezpieczenia i 151 (5,0%) osób z grupy zwykłego ubezpieczenia utraciło ważność ubezpieczenia, dlatego dane dotyczące tych chorych nie zostały uwzględnione w dalszej analizie. Mediana czasu trwania obserwacji po randomizacji była równa 394 dni (rozstęp międzykwartylowy: 201–663). Średnia wieku uczestników to 54 lata, a 3/4 pacjentów stanowili mężczyźni. Ponad połowa chorych realizowała recepty dotyczące leków uwzględnionych w badaniu przed ich wskaźnikową hospitalizacją, a koszty pokrywane przez pacjentów były porównywalne w obu grupach.
Przestrzeganie zaleceń medycznych w grupie zwykłego ubezpieczenia wynosiło 35,9% dla ACEI lub sartanów, 45,0% dla beta-adrenolityków, 49,0% dla statyn i 38,9% dla wszytkich trzech grup leków. W grupie pełnego ubezpieczenia współczynnik stosowania leków był odpowiednio wyższy o 5,6% (95% CI 3,4–7,7) dla ACEI lub sartanów, 4,4% (95% CI 2,3–6,5) dla beta-adrenolityków, 6,2% (95% CI 3,9–8,5) dla statyn i 5,4% (95% CI 3,6–7,2) dla wszystkich trzech grup leków (p < 0,001 dla wszystkich zestawień). Pełne stosowanie się do zaleconej terapii wzrastało między grupami z 31% do 41% (p < 0,001). Nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami w występowaniu pierwszorzędowych punktów końcowych (17,6 na 100 osobolat w grupie pełnego ubezpieczenia v. 18,8 w grupie zwykłego ubezpieczenia; HR = 0,93; 95% CI 0,82–1,04; p = 0,21). Odnotowano natomiast znaczącą redukcję drugorzędowych punktów końcowych w grupie pełnego ubezpieczenia w porównaniu z grupą zwykłego ubezpieczenia. Łączna częstość występowania zdarzeń naczyniowych lub rewaskularyzacji była niższa o 11% (HR = 0,89; 95% CI 0,80–0,99; p = 0,03). Ryzyko względne pierwszego niepożądanego zdarzenia naczyniowego zostało zredukowane o 14% (HR = 0,86; 95% CI 0,74–0,99; p = 0,03). Ponadto w grupie pełnego ubezpieczenia odnotowano redukcję występowania udarów (HR = 0,69; 95% CI 0,50–0,96; p = 0,03). W grupie pełnego ubezpieczenia stwierdzono znaczne obniżenie kosztów pokrywanych przez pacjentów, dotyczących zarówno przepisywanych leków (wydatki względne 0,70; 95% CI 0,65–0,75; p < 0,001), jak i usług medycznych (wydatki względne 0,82; 95% CI 0,72–0,94; p = 0,005). W przeciwieństwie do tego istotnie wzrosły wydatki na leki pokrywane przez ubezpieczycieli (wydatki względne 1,32; 95% CI 1,14–1,52; p < 0,001), ale nie koszty pokrycia usług medycznych (wydatki względne 0,90; 95% CI 0,52–1,58; p = 0,72). Eliminacja kosztów pokrywanych przez pacjentów nie spowodowała znaczącego wzrostu całkowitych wydatków ($66008 dla grupy całkowitego ubezpieczenia i $71778 dla grupy zwykłego ubezpieczenia; wydatki względne 0,89; 95% CI 0,50–1,56; p = 0,68).
Reasumując, w powyższym badaniu nie udowodniono korzystnego wpływu całkowitego pokrycia kosztów leczenia pacjentów po MI za pomocą ACEI, sartanów, statyn czy beta-adrenolityków na wystąpienie założonego pierwotnego punktu końcowego w postaci zdarzeń sercowo-naczyniowych czy rewaskularyzacji. Pełne pokrycie kosztów ubezpieczenia przyczyniło się jednak do zwiększenia przestrzegania przez pacjentów zasad zaleconej im terapii i zredukowało częstość pojawiania się pierwszego ciężkiego zdarzenia naczyniowego. Obniżenie kosztów ponoszonych przez chorych wydaje się nie mieć istotnego wpływu na zwiększenie całkowitych wydatków zdrowotnych pokrywanych przez ubezpieczycieli.
Komentarz prof. T. Pasierskiego. Wtórna prewencja choroby wieńcowej to prawdopodobnie najbardziej efektywna kosztowo masowa interwencja dostępna we współczesnej medycynie. Niestety na całym świecie wciąż obserwuje się, że nie wszyscy kwalifikujący się chorzy z niej korzystają. Komentowane badanie MI FREE pokazuje, że jedną z barier mogą być koszty terapii, bynajmniej nie tak drogiej. Wprawdzie nie udowodniono wpływu interwencji na złożony pierwotny punkt końcowy, ale pełne pokrycie kosztów leczenia zmniejszyło częstość zawałów serca i udarów mózgu ocenianych samodzielnie. Wyniki tego badania już wykorzystują amerykańscy ubezpieczyciele. Sadzę, że dążenia do lepszej współpracy z chorym w realizacji leczenia będą określały kształt medycyny w bieżącym stuleciu.