Dzisiaj jest Niedziela 21.12.2014 21:48:11
Częstość oraz czynniki ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie – wielka metaanaliza obejmująca ponad 200 000 pacjentów
Zakrzepica w stencie nadal pozostaje jednym z najpoważniejszych powikłań występujących po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) uwzględniającej implantację stentów. Mimo to, wciąż brakuje jednoznacznych danych określających częstość występowania tego powikłania. Celem prezentowanej metaanalizy było zebranie obecnie dostępnych danych i określenie częstości oraz czynników ryzyka wstępowania zakrzepicy w stencie
Do analizy włączono badania zawarte w bazie MEDLINE/PubMed opublikowane w okresie od stycznia 2002r. (moment włączenia stentów uwalniających lek [DES] do powszechnej praktyki klinicznej) do grudnia 2010r. Szukano artykułów w języku angielskim, w których jednocześnie występowały wszystkie trzy słowa: stent, zakrzepica i wieńcowa. Dodatkowe kryterium włączenia stanowiły: liczba pacjentów ≥2000 lub liczba odnotowanych przypadków zakrzepicy w stencie ≥25 oraz uwzględnienie w badaniu analizy wieloczynnikowej wskazującej na czynniki ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie. Wszystkie dane gromadzone były niezależnie przez dwóch badaczy. W przypadku występowania różnic, dane włączano dopiero po osiągnięciu przez nich konsensusu. Zakrzepicę w stencie definiowano jako pewną jeżeli została ona potwierdzona podczas koronarografii lub podczas badania sekcyjnego. Prawdopodobną zakrzepicę w stencie rozpoznawano w przypadku niewyjaśnionych zgonów w okresie 30 dni od PCI oraz bez względu na czas który minął od zabiegu, gdy wystąpił zawał serca w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę z implantowanym stentem, przy braku potwierdzenia niedokrwienia metodami obrazowymi. Możliwa zakrzepica w stencie obejmowała zgony z niewyjaśnionych przyczyn w okresie późniejszym niż 30 dni od PCI. Dodatkowo, zakrzepicę w stencie określano jako ostrą (0-24 godz. po PCI), podostrą (2-30 dni), późną (31-365 dni) i bardzo późną (>365 dni).
Spośród 2095 artykułów spełniających kryteria wyszukiwania, do końcowej analizy włączono 30 z nich. Zawierały one dane pochodzące łącznie od 221066 pacjentów, u których odnotowano 4276 przypadki zakrzepicy w stencie. W większości były to badania retrospektywne (63%), wieloośrodkowe (63%) i ponad dwie trzecie z nich przeprowadzono na terenie Ameryki Północnej lub Europy.
Podczas okresu obserwacji, którego mediana wynosiła 22 miesiące, pewna, prawdopodobna lub możliwa zakrzepica w stencie wystąpiła u 2,4% pacjentów, przy czym u 1,5% chorych była to zakrzepica potwierdzona badaniami obrazowymi lub sekcyjnymi. Ostra, podostra, późna i bardzo późna, pewna zakrzepica w stencie wystąpiła odpowiednio u 0,4%, 1,0%, 0,4% i 0,5% pacjentów. W grupie pacjentów z implantowanym DES zakrzepica wystąpiła u 3,1% chorych i u 1,5% chorych była to zakrzepica pewna. Potwierdzoną, ostrą, podostrą, późną i bardzo późną zakrzepicę w stencie odnotowano odpowiednio u 0,2%, 0,8%, 0,4% i 0,4% pacjentów.
Pomimo analizy ponad 50 czynników mogących wpływać na ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie, żaden z nich nie został jednoznacznie potwierdzony przez wszystkie analizowane prace. Czynnikami najczęściej wskazywanymi jako niezależne predyktory wystąpienia zakrzepicy w stencie były: wczesne przerwania leczenia przeciwpłytkowego, zaawansowanie choroby wieńcowej, liczba/długość implantowanych stentów. Nieco rzadziej, jako istotne, negatywne czynniki rokownicze wskazywane były: ostry zespół wieńcowy (OZW) w momencie przyjęcia do szpitala, cukrzyca, palenie tytoniu, zmiany ostialne oraz w obrębie bifurkacji. Uwzględniając pojedyncze badania, najmocniejszymi, negatywnymi predyktorami wystąpienia zakrzepicy w stencie były: przerwanie leczenia przeciwpłytkowego <30 dni od PCI (ryzyko względne [RR]: 36,5), rezydualne rozwarstwienie tętnicy (RR: 17,8), przerwanie leczenia przeciwpłytkowego w okresie 30-180 dni od PCI (RR: 13,7), dobór stentu o zbyt małej średnicy (RR: 13,4), wcześniejsza brachyterapia (RR: 7,2). Subanaliza uwzględniająca 9 dużych badań (153350 pacjentów, 2495 przypadków zakrzepicy w stencie) pokazała, że najczęściej występującymi, negatywnymi, niezależnymi czynnikami predykcyjnymi były: cukrzyca (7 spośród 9 badań), OZW w momencie przyjęcia do szpitala (5 spośród 9 badań), łączna liczba/długość implantowanych stentów (5 spośród 9 badań), przerwanie leczenia przeciwpłytkowego w okresie <30 dni od PCI (3 spośród 9 badań) oraz stopień zaawansowania choroby wieńcowej (3 spośród 9 badań).
Podsumowując, badanie to pokazało, że pomimo licznych, możliwych czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie, najczęściej uwzględnianymi oraz podawanymi przez autorów prac badawczych są: wczesne przerwanie leczenia przeciwpłytkowego, duży stopień zaawansowania choroby wieńcowej oraz liczba/długość implantowanych stentów. Znajomość tych czynników wydaje się być niezbędna do podejmowania decyzji klinicznych oraz umożliwia oszacowanie zysków i strat płynących z zastosowania leczenia inwazyjnego.

Komentarz prof. Tomasza Pasierskiego. Wśród lekarzy innych specjalności medycznych rozpowszechnia się pogląd o dużym ryzyku zakrzepicy w stentach wieńcowych. Omawiane badanie urealnia to ryzyko na 1,5% wszystkich pacjentów. Podstawowym problem jest nadal brak dobrych czynników ryzyka wystąpienia tego powikłania.