Dzisiaj jest Czwartek 23.10.2014 18:28:31
Czy osoby z obrazem wczesnej repolaryzacji w EKG są zagrożone nagłą śmiercią sercową?
Nagła śmierć sercowa jest poważnym problemem społecznym. W Stanach Zjednoczonych rocznie dochodzi do ok. 350 tys. nagłych zgonów sercowych. Mimo postępu medycyny i szeroko prowadzonej akcji oświatowej wśród społeczeństwa, udaje się uratować tylko 3–10% osób, u których do nagłego zatrzymania krążenia doszło poza szpitalem.
Nagła śmierć sercowa spowodowana arytmią może wystąpić u osoby ze zdrowym sercem, tzn. sercem o prawidłowej budowie, bez tzw. arytmogennej choroby kanałów jonowych, manifestujących się w EKG m.in. wydłużeniem lub skróceniem skorygowanego odstępu QT czy obrazem zbliżonym do bloku prawej odnogi pęczka Hisa (zespół Brugadów). Jeżeli w EKG wykonanych przed wystąpieniem arytmii nie obserwowano nieprawidłowości, migotanie komór określane jest jako idiopatyczne.
Zespół wczesnej repolaryzacji jest dość powszechny – występuje u 1–5% osób. Uważany jest za łagodny (niektórzy uważają go za wariant normy), istnieją jednak doniesienia na podstawie badań eksperymentalnych, które sugerują, że może być on przyczyną wystąpienia groźnych arytmii.
Autorzy prezentowanego doniesienia postanowili sprawdzić, czy zespół wczesnej repolaryzacji zwiększa ryzyko wystąpienia śmiertelnej arytmii. W tym celu ocenie poddano grupę 206 chorych, którzy przeżyli idiopatyczne migotanie komór i mieli z tego powodu wszczepiony kardiowerter-defibrylator. Porównano ich z odpowiednio dobraną pod względem wieku, płci, rasy i aktywności fizycznej grupą kontrolną. Do badania włączono osoby poniżej 60. roku życia, aby zmniejszyć możliwość włączenia chorych z subkliniczną strukturalną chorobą serca. Jako zespół wczesnej repolaryzacji definiowano uniesienie punktu J o co najmniej 1 mm w odprowadzeniach II, III, avF lub I, avL, V4–V6 albo w obydwu tych grupach odprowadzeń. Celowo pominięto odprowadzenia V1–V3, aby uniknąć włączenia do badania chorych z zespołem Brugadów lub arytmogenną kardiomiopatią prawej komory.
Chorego klasyfikowano jako wolnego od strukturalnej choroby serca, gdy nie stwierdzano nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, koronarografii lub teście wysiłkowym. U badanych nie mogły występować inne zaburzenia repolaryzacji w wywiadzie, wykluczano osoby z wydłużonym (>440 ms) lub skróconym (<340 ms) skorygowanym odstępem QT wg formuły Bazetta.
Oprócz standardowego EKG, u badanych wykonywano EKG uśredniony w celu rejestracji ewentualnych późnych potencjałów, próby farmakologiczne (m.in. w celu ujawnienia zespołu Brugadów) oraz badanie elektrofizjologiczne. U niektórych badanych wykonywano ablację arytmii.
W grupie badanej (osób z idiopatycznym migotaniem komór) znalazło się 123 mężczyzn i 83 kobiety w wieku 36±11 lat. Zespół wczesnej repolaryzacji stwierdzono u 64 (31%) z tych osób w porównaniu z 21 (5%) osobami z 412-osobowej grupy kontrolnej, p <0,001. Także nasilenie zmian było istotnie większe u osób z grupy badanej niż u osób z grupy kontrolnej – uniesienie punktu J o 2,0±0,4 mm vs 1,2±0,4 mm, p <0,001. Iloraz szans dla grupy badanej w porównaniu z kontrolną wynosił 10,9 (95% CI 6,3–18,9).
Zespół wczesnej repolaryzacji częściej występował u mężczyzn. W wywiadzie stwierdzano u nich niewyjaśnione omdlenia albo nagłe zatrzymanie krążenia w czasie snu. Mieli oni także krótszy odstęp QTc w porównaniu z osobami, u których nie stwierdzano zespołu wczesnej repolaryzacji.
Uniesienia punktu J w wyjściowym EKG w odprowadzeniach znad ściany dolnej stwierdzono u 28 osób, znad ściany bocznej u 6 osób i w obu tych grupach odprowadzeń jednocześnie u 30 osób. W przypadku 22 badanych dysponowano EKG wykonanym tygodnie lub lata przed wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia. Stwierdzano w nim obecność zespołu wczesnej repolaryzacji. U 18 badanych wykonano EKG w czasie nasilenia zaburzeń rytmu serca (częsta ektopia komorowa, epizody migotania komór). Okazało się, że uniesienie punktu J było w tym czasie większe niż uniesienie w EKG wykonanym przy rozpoczęciu badania (w czasie nasilenia arytmii uniesienie punktu J zwiększyło się z 2,6±1 mm do 4,1±2 mm, p <0,001). W większości przypadków ektopia komorowa miała obraz bloku prawej odnogi pęczka Hisa, co wskazuje na jej lokalizację w lewej komorze, oraz krótki okres sprzężenia inicjujący migotanie komór (326±41 ms, zakres 260–400 ms).
Wysiłek albo wlew izoproterenolu istotnie zmniejszały albo eliminowały obraz zespołu wczesnej repolaryzacji w EKG. U dwu osób wlew izoproterenolu w czasie nawracających epizodów migotania komór spowodował ustąpienie arytmii w momencie, kiedy częstość rytmu zatokowego wzrosła powyżej 120/min. Z kolej podanie beta-blokera nasilało objawy zespołu wczesnej repolaryzacji w EKG. Leki antyarytmiczne były nieskuteczne (u niektórych osób udało się zlikwidować zaburzenia rytmu serca dzięki ablacji elektrycznej).
Okres obserwacji wyniósł 61±50 mies. Nawroty arytmii były istotnie częstsze wśród osób z zespołem wczesnej repolaryzacji (41 vs 23%). Prawdopodobieństwo nawrotu arytmii w porównaniu z osobami bez zespołu wczesnej repolaryzacji było dwukrotnie większe (wskaźnik ryzyka 2,1, 95% CI 1,2–3,5; p=0,008). U 3 osób, które miały w EKG uniesienie punktu J o >5 mm, wystąpiło >50 epizodów migotania komór, co doprowadziło do śmierci jednej z nich. Cztery osoby z licznymi epizodami migotania komór były leczone chinidyną, która zmniejsza objawy zespołu wczesnej repolaryzacji w EKG. Chinidyna spowodowała u nich ustąpienie arytmii.
Przedstawione tu badanie sugeruje, że zespół wczesnej repolaryzacji można wiązać z nagłymi zgonami arytmicznymi. Badania eksperymentalne wykazały, że heterogenność elektryczna mięśnia lewej komory serca, która może bardzo się nasilić w pewnych okolicznościach (działanie niektórych leków, zmiana napięcia układu wegetatywnego, zaburzenia elektrolitowe), jest potencjalną przyczyną wystąpienia złośliwej arytmii. Zespół wczesnej repolaryzacji wyrażony w odprowadzeniach znad ściany dolnej i/lub bocznej może być markerem „nadwrażliwości elektrycznej”, która w sprzyjających okolicznościach może z kolei być podłożem śmiertelnej arytmii. Stwierdzenie obecności zespołu wczesnej repolaryzacji jest prawdopodobnie istotne u młodych mężczyzn z wywiadem utrat przytomności o nieznanej przyczynie oraz wywiadem nagłej śmierci sercowej w rodzinie.