Dzisiaj jest Piątek 22.06.2018 01:14:54
Czy stosowanie tlenu u osób z ostrym zawałem serca jest korzystne? – przegląd systemowy
Zarówno standardy europejskie, jak i amerykańskie zalecają od dawna podawanie tlenu chorym z ostrym zespołem wieńcowym. Uważa się, że takie postępowanie prowadzi do zwiększenia podaży tlenu w niedokrwionym obszarze serca i przez to do zmniejszenia strefy zawału. Teoria ta jest poparta wynikami badań na zwierzętach, którym po wywołaniu okluzji naczynia wieńcowego podawano 100% tlen w warunkach normo- lub hiperbarycznych. Jednak nie wszystkie z tych badań jednoznacznie wskazywały na korzyści wynikające z takiego postępowania. Ponadto pojawiły się zastrzeżenia teoretyczne co do tego, czy działanie to będzie korzystne u ludzi. Udowodniono, że ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej jest ważnym czynnikiem regulującym napięcie ścian tętnic wieńcowych. Im jest ono wyższe, tym napięcie ścian wzrasta i naczynie się kurczy. Dlatego hiperoksja może prowadzić do istotnego zmniejszenia przepływu krwi w tętnicach wieńcowych. Inne potencjalnie niekorzystne efekty oddziaływania zwiększonej podaży tlenu na układ sercowo-naczyniowy u osób z zawałem serca to spadek rzutu serca oraz objętości minutowej, a także wzrost systemowego oporu naczyniowego i średniego tętniczego ciśnienia krwi. Wykazano, że jeśli saturacja krwi tętniczej przekracza 90%, podawanie tlenu w wysokich stężeniach nie zwiększa transportu tlenu, ponieważ jednoczesne zmniejszenie rzutu serca całkowicie niweluje potencjalnie korzystny efekt zwiększenia ilości tlenu zawartego we krwi tętniczej. Ten niekorzystny efekt hemodynamiczny stosowania tlenu w wysokich stężeniach jest bardziej nasilony u osób z niepowikłanym zawałem serca. Ponadto hiperoksja może zwiększyć poreperfuzyjne uszkodzenie tkanek wskutek zwiększonej produkcji wolnych rodników tlenowych.
Z tego względu autorzy prezentowanego tu doniesienia postanowili prześledzić rezultaty badań z randomizacją kontrolowanych placebo, dotyczących podawania tlenu w wysokim stężeniu w pierwszych 24 godz. niepowikłanego zawału serca u ludzi w celu oceny wyników tych badań na podstawie metaanalizy.
Do analizy wykorzystano wyniki badań pochodzących z elektronicznych baz danych: Medline, Czochrane Central Register of Controlled Trias, Embase, CINHAL, wprowadzonych do marca 2007 r. Ponadto przeglądano cytowane piśmiennictwo, aby nie przeoczyć badań sprzed 1950 r., które nie zostały wprowadzone do elektronicznych baz danych.
Każde badanie było analizowane przez dwu badaczy. Ostatecznie tylko dwa spośród wielu spełniły kryteria włączenia.
Pierwszym było badanie, które przeprowadzili Rawles i Kenmure. Zastosowali metodę podwójnie ślepej próby, zrandomizowali 200 chorych z podejrzeniem niepowikłanego zawału serca, którzy otrzymywali tlen albo sprężone powietrze poprzez maskę. Prędkość przepływu wynosiła 6 l/min. Z badania wyłączano chorych z klinicznymi objawami niewydolności serca, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, z zaburzeniami oddychania, przenoszonych z innego oddziału szpitalnego z powodu zaburzeń rytmu serca, z nagłym zatrzymaniem krążenia przed przyjęciem do szpitala oraz chorych we wstrząsie kardiogennym. Z badania wyłączono także te osoby, u których wstępne rozpoznanie zawału serca nie zostało potwierdzone w dalszej obserwacji. Badanie otrzymało 5/5 punktów w skali Jadad. W grupie leczonej tlenem zmarło 9 z 80 chorych (11,3%). W grupie otrzymującej powietrze zmarło 3 z 77 chorych (3,9%), ryzyko zgonu wynosiło 2,9 (95% CI 0,8–10,3, p = 0,08). W celu oceny wielkości obszaru zawału oznaczano poziom aminotransferazy asparaginowej. W grupie otrzymującej tlen był on wyższy – osiągnął średnio (SD) 99,9 (63,1) IU/ml, a w grupie otrzymującej powietrze 80,7 (56,8) IU/ml, co daje różnicę 19,2 IU/ml (95% CI 0–38,4, p = 0,05). W grupie leczonej tlenem częściej występowały również częstoskurcze komorowe – u 11 z 80 badanych, co daje 13,8%, w porównaniu z 5 spośród 77 badanych z grupy otrzymujących powietrze, co daje 6,5%; RR 2,1 (0,8–5,8, p = 0,13). W grupie otrzymującej tlen częściej konieczne było podawanie opiatów (u 57 z 80 chorych) w porównaniu z osobami otrzymującymi powietrze (52 na 77 badanych, 67,5%), RR 1,1 (0,9–1,3, p = 0,61). Autorzy badania wyciągnęli wnioski, że podawanie tlenu w ostrym niepowikłanym zawale serca może być niekorzystne i nie powinno być rutynowo stosowane.
Drugim badaniem spełniającym kryteria włączenia było badanie, które przeprowadzili Wilson i Channer. Było to badanie w grupach równoległych, niezaślepione, u chorych z zawałem serca przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii kardiologicznej w Anglii, którzy mieli wykonywane pomiary pulsoksymetrii. Uczestniczyło w nim 50 chorych, którzy otrzymali leczenie fibrynolityczne (streptokinaza). Byli oni randomizowani do 2 grup. Chorzy z grupy pierwszej otrzymywali przez maskę tlen (przepływ 4 l/min), a chorzy z grupy drugiej powietrze pokojowe. Leczenie prowadzono przez 24 godz. Przedstawiono rezultaty tylko 42 badanych, a jeden z chorych, który zmarł w ciągu 24 godz., został z badania wyłączony. Dodatkowym celem badania była ocena zdolności lekarza rozpoznawania hipoksemii na podstawie objawów klinicznych (dlatego wyniki pomiarów pulsoksymetrii były niedostępne zarówno dla lekarza, jak i pacjenta). Z badania wykluczano chorych, którzy mieli sinicę centralną, choroby płuc wymagające podawania tlenu, u których w badaniu gazometrycznym PaCO2 > 5,5 kPa, oraz chorych z niewydolnością lewokomorową, u których zachodziła konieczność stosowania amin presyjnych. Poza pulsoksymetrią, badani mieli także monitorowanie EKG metodą Holtera prze 24 godz. Celem badania było udokumentowanie występowania hipoksemii i ocena wpływu podawania tlenu na hipoksemię. Badanie otrzymało 5/5 punktów w skali Jadad. Autorzy badania nie podali, czy i w której z badanych grup wystąpił zgon, dlatego nie można było obliczyć ryzyka zgonu w grupie leczonej tlenem. Nie oznaczano także żadnych wskaźników, na których podstawie można by określić wielkość obszaru zawału serca. Komorowe zaburzenia rytmu wystąpiły u 5 z 22 osób otrzymujących tlen (22,7%) i u 5 z 20 osób otrzymujących powietrze (25%), RR 0,9 (0,3–2,7, p = 0,86). Opiaty stosowano odpowiednio u 16 z 22 osób otrzymujących tlen (72,7%) i 18 z 20 osób otrzymujących powietrze (90%), RR 0,8 (0,6–1,1, p = 0,15).
Na podstawie przeprowadzonego przeglądu systemowego i metaanalizy autorzy prezentowanej pracy zidentyfikowali jedynie dwa (przedstawione powyżej) badania z randomizacją, z placebo, oceniające stosowanie tlenu w wysokich stężeniach w pierwszych 24 godz. niepowikłanego zawału serca. Konkretne dane dotyczące wpływu takiego postępowania na stan kliniczny chorych są dostępne tylko dla pierwszego z nich. Po analizie danych okazało się, że stosowanie tlenu w wysokich stężeniach w niepowikłanym zawale serca prowadziło do 3-krotnego wzrostu wskaźnika umieralności oraz zwiększenia się obszaru zawału (ocenianego na podstawie stężenia enzymów sercowych w surowicy). Przedziały ufności były jednak szerokie i dlatego badaniu brakuje mocy statystycznej do oceny innych efektów klinicznych takiego leczenia.
Podsumowując, należy podkreślić, że nie ma dowodów uzasadniających rutynowe podawanie tlenu w wysokim stężeniu w pierwszych 24 godz. niepowikłanego zawału serca, a postępowanie takie może być szkodliwe.