Dzisiaj jest Sobota 24.06.2017 03:42:57
Duże krwawienie okołooperacyjne zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu lub zawału serca z załamkiem Q
Udar i zawał serca to poważne powikłania zabiegów operacyjnych. Okołooperacyjny udar i zawał związane są ze śmiertelnością okołooperacyjną na poziomie 12-25% w porównaniu z 2-procentowym ryzykiem zgonu po zabiegu niepowikłanym. Zawał serca występuje w przypadku około 1,5% operacji, udar natomiast dotyka 7 na 1000 pacjentów chirurgicznych. Zważywszy na fakt, iż każdego roku na świecie przeprowadzanych jest ponad 200 milionów zabiegów chirurgicznych, powikłania w postaci udaru i zawału serca stanowią bardzo znaczącą przyczynę zachorowalności i umieralności.
Ryzyko wystąpienia udaru mózgu i zawału serca mogłoby zostać zmniejszone poprzez optymalizację okołooperacyjnego stosowania leków przeciwpłytkowych, takich jak kwas acetylosalicylowy (ASA) i klopidogrel. Ich podawanie jest często ograniczane lub całkowicie wstrzymywane ze względu na obawy przed krwawieniem pooperacyjnym, jednakże z drugiej strony zaprzestanie ich podawania wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru czy zawału serca.. Decyzja o odstawieniu leków przeciwpłytkowych zależy od oceny klinicznej oraz wytycznych opartych przede wszystkim na danych obserwacyjnych.
Obecne wytyczne zalecają ocenę i równoważenie ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych i niedokrwiennych przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym. Takie stanowisko zakłada, że krwawienie nie wpływa na ryzyko niedokrwienia, a pacjenci mogą zostać zidentyfikowani jako posiadający wyższe ryzyko wystąpienia jednego powikłania w odniesieniu do drugiego. Tymczasem krwawienia są związane z częstszym występowaniem nawracających zawałów serca u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, a czynniki ryzyka wystąpienia udaru lub zawału zwielokrotniają się u osób z migotaniem przedsionków. Jednoznaczne dane opisujące związek między krwawieniami a ryzykiem wystąpienia zawału lub udaru dla ogólnej populacji operowanych nie są dostępne. Przy założeniu iż okołooperacyjne krwawienie jest elementem uczestniczącym w powstawaniu zmian niedokrwiennych można by uznać, że w niektórych przypadkach kontynuowanie leczenie przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym nie przynosiłoby spodziewanej korzyści w zakresie zapobiegania incydentom niedokrwiennym.
Grupę pacjentów objętych obserwacją pozyskano dzięki projektowi The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Obejmował on wszystkie osoby poddające się zabiegowi chirurgicznemu ze znieczuleniem ogólnym, rdzeniowym lub zewnątrzoponowym, jak również pacjentów poddanych wewnątrznaczyniowym zabiegom tętniaka aorty brzusznej. Nie uwzględniono w ocenie zabiegów przeszczepów oraz endarterektomii tętnic szyjnych, ze względu na udowodnioną rolę protekcyjną aspiryny w tych zabiegach. Za czynnik decydujący o narażeniu na epizod niedokrwienny uznano utratę krwi wymagającą podania powyżej 4 jednostek koncentratu krwinek czerwonych lub krwi pełnej zgodnie z wielkością krwawienia. Punktem końcowym było wystąpienie udaru lub zawału serca w przeciągu 30 dni od operacji. Za zawał uznawano ostry epizod pełnościennego niedokrwienia mięśnia manifestującego się obecnością nowych , patologicznych załamków Q w EKG. Udar mózgu rozpoznawano na podstawie objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu wywołanymi przyczynami naczyniowymi, utrzymujących się powyżej 24h. Definicja taka obejmuje także krwawienia wewnątrzczaszkowe, jednak jako że udary krwotoczne stanowią ledwie 1% udarów pooperacyjnych, uproszczenie to jest dopuszczalne.
Dla oceny potencjalnych czynników wpływających na oceniany punkt końcowy autorzy uwzględnili wpływ znanych czynników ryzyka krwawienia, zawału serca i udaru uwzględnionych w bazie NSQIP.
Sumarycznie wszystkie kryteria włączenia do badania spełniało 651 775 osób, z których 1575 doznało pooperacyjnego zawału serca z załamkiem Q (0.24%, 95% CI; 0.23-0.25), 1321 doznało pooperacyjnego udaru mózgu (0.20%, 95% CI; 0.19-0.21), łącznie u 2855 pacjentów wystąpiła przynajmniej jedna ze składowych punktu końcowego (0.44%, 95% CI; 0.42-0.45). Współczynnik występowania zawału lub udaru wahał się w przedziale od 0.08% (95% CI; 0.07-0.09) u pacjentów młodszych (<75 lat) bez czynników ryzyka, do 2.9% (95% CI; 2.5-3.3) u pacjentów z ≥5 czynnikami ryzyka.
Krwawienie okołooperacyjne wystąpiło u 5233 pacjentów (0.80%, 95% CI; 0.78-0.83), 34% z nich było reoperowanych. Krwawienie wyprzedzało incydenty naczyniowe o co najmniej 1 dzień u znacznej większości (71%) ze 184 pacjentów, którzy doświadczyli zarówno krwawienia i udaru lub zawału serca z załamkiem Q.
Skumulowany wskaźnik ryzyka wystąpienia zawału/udaru był znacznie wyższy u osób po przebytym krwawieniu (2.62%, 95% CI; 2.21-3.11) niż u tych, u których do krwawienia nie doszło (0.42%; 95% CI, 0.41-0.44; P<0.001). Według modelu proporcjonalnego hazardu Cox’a, krwawienie było niezależnie związane z wystąpieniem udaru (HR=2.5, 95% CI; 2.1-3.4), zawału serca z załamkiem Q (HR=2.7, 95% CI; 2.1-3.4) lub którymkolwiek z tych zdarzeń (HR=2.6, 95% CI; 2.2-3.1). Wydaje się, iż można również wysunąć hipotezę o istnieniu zależności pomiędzy rozległością krwawienia a ryzykiem wystąpienia omawianych powikłań (HR dla każdej przetaczanej jednostki KKCz/krwi pełnej= 1.11, 95% CI; 1.10-1.13). Wykazane zależności nie uległy również istotnym zmianom po uwzględnieniu czynników takich jak płeć czy rodzaj operacji.
Jak w każdym badaniu, istniały też pewne ograniczenia. Brak jest dokładnych danych na temat okołooperacyjnego stosowania leków przeciwpłytkowych, co uniemożliwia ocenę ich wpływu na ryzyko krwawienia, zawału serca czy udaru, w tym zakresie konieczne są dalsze badania. Dodatkowo badacze mogli zaniżyć ilość zawałów, ponieważ według klasyfikacji NSQIP brany pod uwagę był tylko zawał z załamkiem Q w EKG a nie były dostępne bardziej czułe wskaźniki takie jak markery biologiczne zawału. Pod uwagę nie zostały także wzięte różne procedury okołooperacyjne, jak stosowanie amin presyjnych czy transfuzje płytek krwi. Równocześnie należałoby uwzględnić przypadki przetaczania preparatów krwi w przebiegu niedokrwistości bez stwierdzonego krwotoku, jednakże w przypadkach takich zazwyczaj zleca się toczenie 1-2 jednostek, przetoczenie ponad 4 jednostek bez współistniejącego krwawienia jest mało prawdopodobne. Mimo tych wszystkich ograniczeń wydaje się, iż duże krwawienia okołooperacyjne odpowiadają za wzrost ryzyka wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych. Wystąpienie krwotoku w czasie operacji powinno być brane pod uwagę w ocenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowych i neurologicznych. Dodatkowo zależność taka powinna spowodować zwiększenie nacisku na dokładniejsze i skoordynowane międzydyscyplinarnie podejście decyzji o okołooperacyjnym stosowaniu leków przeciwpłytkowych. W podsumowaniu należy stwierdzić, że pacjenci, którzy doznali krwawienia w okresie okołooperacyjnym są bardziej narażeni na incydenty niedokrwienne co wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na odpowiednio wczesne rozpoznanie i leczenie okołooperacyjnego zawału serca i udaru mózgu w tej grupie chorych.

Komentarz Profesora Tomasza Pasierskiego. Również i w Polsce obserwujemy zjawisko łatwiejszego kwalifikowania przez anestezjologów i chirurgów chorych do złożonych zabiegów operacyjnych. Z tego tytułu możemy spodziewać się „tsunami” zawałów okołooperacyjnych. Niestety dysponujemy niewielką liczbą interwencji, które mogą takiemu zdarzeniu zapobiec. Streszczane badanie wskazuje na ważną rolę okołooperacyjnej utraty krwi w ryzyku zawału okołooperacyjnego. Łatwiej nam będzie zakwalifikować obciążonego chorego do zabiegu wykonywanego przez starannego operatora, przy którym spodziewane ryzyko utraty krwi jest niewielkie.