Dzisiaj jest Wtorek 30.09.2014 15:48:15
Historia naturalna dwupłatkowej zastawki aortalnej w populacji osób dorosłych
Dwupłatkowa zastawka aortalna (ang. bicuspid aortic valve, BAV) jest najczęstszą wrodzoną wadą serca w populacji osób dorosłych. Jej historia naturalna, w tym występowanie powikłań sercowo-naczyniowych, nie została dotychczas dokładnie poznana. Wcześniejsze badania donosiły o zwiększonej chorobowości i śmiertelności w tej grupie chorych, związanej z rozwojem dysfunkcji zastawki, zapaleniem wsierdzia i rozwarstwieniem aorty. Celem opisywanego badania kohortowego było określenie częstości występowania, progresji wady i czynników ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w dużej grupie osób dorosłych z BAV.
Do badania włączono 642 kolejnych pacjentów ambulatoryjnych w wieku 16–78 lat (średnia wieku wynosiła 35±16 lat; 68% stanowili mężczyźni) z dwupłatkową zastawką aortalną, którzy zgłosili się do Canadian Congenital Cardiac Center w latach 1994–2001 i byli obserwowani średnio przez 9±5 lat. Kryteriami włączenia do badania były udokumentowanie BAV w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym oraz nieobecność złożonej wrodzonej wady serca. Nie włączono chorych skierowanych na leczenie chirurgiczne lub interwencyjne oraz kobiet w ciąży. Chorych, u których udało się zobrazować morfologię płatków zastawki aortalnej, podzielono na grupy bądź z zastawką o płatkach prawym i lewym (z fuzją płatków prawego i niewieńcowego), bądź o płatkach przednim i tylnym (z fuzją płatków zazwyczaj prawego i lewego lub rzadziej lewego i niewieńcowego). W chwili włączenia do badania większość chorych (63%) nie miała istotnego zwężenia lub niedomykalności aortalnej. Częstość występowania i czynniki predykcyjne pierwotnych punktów końcowych poddano analizie wieloczynnikowej. Śmiertelność w badanej grupie została porównana ze śmiertelnością w dobranej pod względem wieku i płci grupie kontrolnej. Główne zdarzenia sercowo-naczyniowe, które stanowiły pierwotne punkty końcowe, zostały zdefiniowane jako wystąpienie jednego z następujących powikłań: zgonu z przyczyny sercowej, interwencji (chirurgicznej lub przezskórnej) na zastawce aortalnej albo aorcie wstępującej, rozwarstwienia albo tętniaka aorty, lub zastoinowej niewydolności serca wymagającej hospitalizacji.
Podczas obserwacji doszło do 28 zgonów (co stanowiło 4% grupy badanej). Co najmniej jedno zdarzenie sercowo-naczyniowe wystąpiło u 161 (25%) chorych, w tym najwięcej, bo 142 (22%) chorych, było poddanych interwencji na zastawce lub aorcie wstępującej, u 17 (3%) osób stwierdzono zgon z przyczyny sercowej, rozwarstwienie lub tętniaka aorty u 11 (2%), a zastoinową niewydolność serca wymagającą hospitalizacji u 16 (2%). Wskazaniami do interwencji były: objawowa stenoza aortalna (84 chorych), objawowa niedomykalność aortalna lub postępująca dysfunkcja lewej komory (37), poszerzenie opuszki aorty lub aorty wstępującej (11) i zapalenie wsierdzia (10). Niezależnymi czynnikami ryzyka głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych były: wiek powyżej 30 lat (HR 3,01; 95% CI 2,15–4,19; p <0,001), umiarkowana albo ciężka stenoza aortalna (HR 5,67; 95% CI 4,16–7,80; p <0,001) i umiarkowana albo ciężka niedomykalność aortalna (HR 2,68; 95% CI 1,93–3,76; p <0,001). Wskaźnik 10-letniego przeżycia bez wystąpienia powikłań wynosił 94% w grupie bez wymienionych powyżej czynników ryzyka, 82% w przypadku występowania jednego czynnika, a 35%, gdy obecny były minimum 2 czynniki. Natomiast wskaźnik 10-letniego przeżycia w grupie badanej (96%) nie różnił się znacząco od szacunkowego przeżycia w populacji ogólnej (97%, p=0,71). W grupie 157 chorych, którzy doświadczyli niezakończonego zgonem zdarzenia sercowo-naczyniowego, wskaźnik 10-letniego przeżycia był niższy (92%) niż w grupie 485 chorych bez powikłań (99%). W badaniu oceniano również drugorzędowe punkty końcowe: zapalenie wsierdzia zastawki aortalnej wystąpiło u 13 chorych (2% badanej grupy) z czego 3 wymagało pilnej operacji chirurgicznej, a kolejnych 5 początkowo leczonych farmakologicznie wymagało operacji w terminie późniejszym.
Oceniano również progresję zaburzeń funkcji zastawki aortalnej. W grupie 402 chorych wyjściowo z mniej niż umiarkowaną stenozą lub niedomykalnością aortalną jedynie u 50 (12%) zaobserwowano progresję wady do umiarkowanej lub ciężkiej. Mediana wzrostu maksymalnego gradientu przez zastawkę aortalną wynosiła 0,7 mmHg/rok. W okresie obserwacji u 280 chorych (45% badanej grupy) stwierdzono również poszerzenie opuszki aorty i/lub aorty wstępującej, a mediana przyrostu wymiaru opuszki aorty wynosiła 0,2 mm/rok.
Otrzymane wyniki są zgodne z uzyskanymi wcześniej w badaniu Olmsted Country Study, w którym również zaobserwowano niską śmiertelność i dużą częstość występowania niezakończonych zgonem powikłań. Związek pomiędzy orientacją płatków zastawki dwupłatkowej a jej dysfunkcją i wynikającą z tego koniecznością interwencji został wcześniej opisany u dzieci i młodzieży. W opisywanym badaniu orientacja płatków nie była jednak niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań.
We wnioskach autorzy podkreślają, że jest to największe do tej pory badanie dotyczące młodych dorosłych z BAV. W ciągu średnio 9-letniego okresu obserwacji 25% spośród nich doświadcza jakiegoś powikłania związanego z wadą serca, przy czym najczęściej jest to interwencja na zastawce aortalnej lub aorcie. Badacze udowodnili, że wiek, stopień ciężkości stenozy aortalnej i stopnień ciężkości niedomykalności aortalnej są niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Należy również zauważyć, że podczas 9-letniej obserwacji śmiertelność w badanej grupie nie była wyższa niż w populacji ogólnej.