Dzisiaj jest Piątek 24.10.2014 18:51:46
Jak na podstawie wczesnego testu wysiłkowego ocenić odległe rokowanie u chorych poddanych przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej?
Dotychczas nie ustalono, jaką wartość rokowniczą ma wynik wczesnego testu wysiłkowego (limitowanego objawami) wykonanego po przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej (PCI) ze wszczepieniem stentu.
Ponieważ wcześniej udowodniono, że wykonywanie wczesnych testów wysiłkowych u chorych po interwencji wieńcowej ze wszczepieniem stentu jest bezpieczne (nie zwiększa ryzyka wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowych ani wystąpienia powikłań w miejscu wkłucia), autorzy prezentowanego doniesienia oceniali, czy wykonanie takich testów jest przydatne w przewidywaniu odległego rokowania tych chorych. Do badania wybrano losowo 1000 chorych po zabiegu PCI z założeniem metalowego stentu. Losowo połowa z nich miała wykonany wczesny test wysiłkowy. Z 498 chorych, u których wykonano test wysiłkowy, 446 miało wystarczającą wydolność fizyczną, aby ukończyć badanie. U 52 badanych nie było to możliwe lub test przerwano przedwcześnie ze względu na choroby towarzyszące. Wyniki testów dzielono na trzy grupy: grupa pierwsza – wyniki dodatnie klinicznie lub elektrokardiograficznie – 102 (23%) osoby; grupa druga – wyniki ujemne (prawidłowe) klinicznie i elektrokardiograficznie – 314 (70%) osób; grupa trzecia – wyniki niediagnostyczne (blok lewej odnogi pęczka Hisa, niewystarczająca wartość podwójnego produktu – poniżej 20 000 albo <85% należnej wartości obciążenia) – 30 (7%) osób. Grupa trzecia została wyłączona z analizy.
Wynik kwalifikowano jako dodatni (nieprawidłowy), jeżeli test został przerwany z powodu wystąpienia typowego bólu wieńcowego w czasie wysiłku albo w czasie 5 min od zakończenia wysiłku, albo gdy pojawiały się horyzontalne lub zstępujące w dół obniżenia odcinka ST albo uniesienie odcinka ST w odległości 60–80 ms od końca zespołu QRS. Wszyscy chorzy z dodatnim lub ujemnym wynikiem testu byli następnie obserwowani przez średnio 41±20 mies. Za poważne niekorzystne zdarzenia wieńcowe (ang. major adverse cardiac events, MACE) uznano: zgon, zawał serca, powtórną rewaskularyzację (określono w ten sposób ponowną PCI lub założenie pomostów aortalno-wieńcowych). Za w pełni zrewaskularyzowanych uznano chorych, u których po zabiegu nie stwierdzano w naczyniach wieńcowych zwężeń >50%.
Chorzy po założeniu stentu otrzymywali kwas acetylosalicylowy (ASA) z tiklopidyną (dawka nasycająca tiklopidyny 500 mg, następnie 2 × 250 mg/dobę przez 2–4 tygodnie) albo z klopidogrelem (dawka nasycająca klopidogrelu 300 mg , następnie 1 × 75 mg/dobę przez co najmniej miesiąc). U 10% chorych efekt PCI był suboptymalny – dyssekcja rezydualna lub zwężenie rezydualne >20%. Wszyscy badani w czasie testu wykonali taki wysiłek, iż wartość podwójnego produktu (tętno × ciśnienie skurczowe) przekraczała 20 000 i/albo pokonane obciążenie wynosiło co najmniej 85% wartości przewidywanej dla danego wieku.
Całkowita śmiertelność była istotnie wyższa w grupie osób z dodatnim wynikiem testu wysiłkowego. Wskaźnik występowania MACE był także większy w tej grupie (po ponad 3-letnim okresie obserwacji 45,5% w porównaniu z 35,4% w grupie osób z ujemnym, czyli prawidłowym wynikiem testu). Różnica ta nie osiągnęła jednak istotności statystycznej (p=0,08). Ujawnił się również silny trend na korzyść grupy z prawidłowym wynikiem testu wysiłkowego – w grupie tej znacznie rzadziej potrzebna była ponowna rewaskularyzacja.
W celu dokładniejszej oceny rokowania badanych osób, podzielono je na 4 podgrupy. Pierwsza to osoby z ujemnym testem wysiłkowym i pełną rewaskularyzacją (n=159), druga – osoby z ujemnym testem wysiłkowym i niepełną rewaskularyzacją (n=126), trzecia – osoby z dodatnim testem wysiłkowym i pełną rewaskularyzacją (n=46) i czwarta – osoby z dodatnim testem wysiłkowym i niepełną rewaskularyzacją (n=51). Wystąpił wyraźny trend wskazujący na to, że najlepsze rokowanie mają chorzy z ujemnym testem i pełną rewaskularyzacją, a najgorsze – osoby z dodatnim testem i niepełną rewaskularyzacją. Ponadto ujemny wynik testu wysiłkowego był niezależnie związany z niższym całkowitym ryzykiem zgonu, a niska frakcja wyrzutowa lewej komory zwiększała to ryzyko.
Autorzy pracy uważają, że wczesny test wysiłkowy po zabiegu PCI z założeniem stentu może służyć do oceny odległego rokowania chorego. Dodatni wynik testu wskazuje na złe rokowanie, co zgodne jest z wcześniej publikowanymi wynikami badań.
Chory z pełną rewaskularyzacją dużego naczynia nasierdziowego może mieć dodatni wynik testu wysiłkowego wskutek zmian w małych naczyniach (mikrokrążenie wieńcowe), co jest szczególnie częste u chorych na cukrzycę i osób z przerostem mięśnia lewej komory spowodowanym nadciśnieniem. Dodatni wynik testu wysiłkowego u osób z pełną rewaskularyzacją wskazuje na konieczność agresywnej farmakoterapii choroby wieńcowej (statyna, beta-bloker, inhibitory konwertazy angiotensyny oraz przedłużona podwójna terapia przeciwpłytkowa). Udowodniono, że stosowanie statyn w dużych dawkach poprawia rokowanie odległe tych chorych. Beta-blokery zmniejszają umieralność sercową oraz występowanie MACE u chorych po zawale serca i z niewydolnością serca w długoterminowej obserwacji. I wreszcie podwójna terapia przeciwpłytkowa (ASA + klopidogrel) u chorych, którzy mieli wykonaną angioplastykę wieńcową w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego, może przełamać upośledzoną odpowiedź na jeden lek przeciwpłytkowy i dlatego zawsze należy ją rozważyć u chorych podwyższonego ryzyka, a takimi są osoby z dodatnim wynikiem wczesnego testu wysiłkowego po zabiegu PCI.
Wyniki powyższej pracy wpłyną być może na postępowanie u osób po zabiegu PCI, ponieważ według aktualnych wytycznych amerykańskich towarzystw kardiologicznych (2002) wykonanie testu wysiłkowego po rewaskularyzacji wieńcowej jest przydatne w diagnostyce restenozy u chorych wysokiego ryzyka lub u chorych, u których wystąpił nawrót dolegliwości, a test wysiłkowy jest wykonywany zazwyczaj dopiero pół roku po zabiegu.