W populacjach zachodnich liczba osób starszych ze złożonymi potrzebami w zakresie opieki zdrowotnej stale rośnie. Najczęstszą grupą schorzeń stwierdzaną u tych pacjentów są choroby układu sercowo-naczyniowego. W niedawnym oświadczeniu naukowym American Heart Association podkreślono znaczenie oceny kruchości (frailty), chorób współistniejących i stanu funkcjonalnego starszych pacjentów, leczonych z powodu zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Dotychczas osoby w wieku podeszłym z określonymi chorobami współistniejącymi były zazwyczaj wykluczane z dużych randomizowanych badań klinicznych, co niewątpliwie ograniczało możliwość uogólniania wyników do pacjentów spotykanych w codziennej praktyce. Wiadomo, że interakcje między biologicznymi procesami starzenia się układu sercowo-naczyniowego, jego patologiami, chorobami współistniejącymi i politerapią mogą wpływać na stosunek korzyści i ryzyka interwencji medycznych. Z jednej strony starsi pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym mogą odnieść większe korzyści z interwencji, z drugiej, charakteryzują się wyższym ryzykiem powikłań, takich jak: krwawienia, zdarzenia mózgowo-naczyniowe czy niewydolność nerek.
Kruchość jest nowym pojęciem w medycynie i jest określana jako zespół charakteryzujący się zmniejszeniem rezerw fizjologicznych organizmu i większą podatnością na niekorzystne następstwa. Autorzy przytaczanej pracy postanowili zbadać rolę kruchości jako czynnika prognostycznego u starszych pacjentów z NSTEMI.
Do analizy włączono chorych w wieku 75 lat lub więcej, z diagnozą NSTEMI, leczonych w 3 szwedzkich ośrodkach. Kryteria wyłączenia z badania obejmowały: brak zgody pacjenta i problemy z komunikacją oraz niedostateczne dane kliniczne, uniemożliwiające ocenę kruchości. Kruchość oceniano na podstawie The Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS), będącej 7-stopniową skalą o dobrej przewidywalności co do śmierci i konieczności opieki instytucjonalnej oraz mocy prognostycznej opartej na ocenie klinicznej. CFS umożliwia globalny kliniczny pomiar wieku biologicznego, obejmując choroby współistniejące, niepełnosprawność i upośledzenie funkcji poznawczych. Ryzyko sercowo-naczyniowe oceniono zgodnie z FRISCII score, gdzie czynnikami związanymi z wysokim ryzykiem są: dodatnia wartość troponin, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniu EKG, przebyty zawał serca, cukrzyca, wiek > 70 lat, płeć męska i aktywacja zapalna. Obecność 3 lub 4 wymienionych czynników wiązała się z przydzieleniem pacjenta do grupy umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego, natomiast 5 lub więcej — do grupy wysokiego ryzyka. Ponadto użyto narzędzia Coronary artery disease (CAD) — specific index, aby ocenić wpływ chorób współistniejących na ryzyko sercowo-naczyniowe. Lekarze, którzy podejmowali decyzję o wykonaniu lub niewykonaniu koronarografii u określonych pacjentów, zostali poproszeni o przedstawienie uzasadnienia swojej decyzji. Follow-up został dokonany 1 miesiąc po włączeniu do badania. Za pierwotny punkt końcowy autorzy przyjęli: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, ponowny zawał serca, rewaskularyzację z powodu niedokrwienia, hospitalizację z jakiejkolwiek przyczyny, poważne krwawienie, udar/przemijający atak niedokrwienny (TIA) i konieczność dializoterapii w ciągu miesiąca od włączenia do badania. Drugorzędowy punk końcowy obejmował: poważne krwawienie, udar/TIA i konieczność dializoterapii w ciągu miesiąca od włączenia do badania.
Ostatecznie analizie poddano 307 pacjentów; 149 (48,5%) uznano za kruchych (5–7 wg skali CFS), a 75 (24,1%) za poważnie kruchych (6–7 wg CFS). Przedziały wiekowe chorych w obu grupach były zbliżone, jednak osoby kruche cechował większy wiek średni (85 v. 83 lat). Częściej też współistniały u nich choroby, takie jak POChP (12,8 v. 5,1%; p = 0,025), zastoinowa niewydolność serca (CHF) (37,6 v. 15,8%; p < 0,0001), ciężka niewydolność nerek (37,6 v. 16,5%; p < 0,0001), choroby naczyniowe mózgu (33,6 v. 16,5%; p = 0,0006), anemia (56,4 v. 32,3%; p < 0,0001) i demencja (27,5 v. 5,7%; p < 0,0001). Dodatkowo pacjenci uznani za kruchych częściej charakteryzowali się średnim lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w porównaniu z pozostałymi ( 94 v. 86,1%; p = 0,024), a także częściej otrzymywali wysoką punktację (4 lub więcej) w CAD specific index (41,6 v. 22,8%; p = 0,0006). Warto dodać, że aż u 78,5% kruchych chorych współistniała co najmniej 1 ciężka choroba, podczas gdy ta sama sytuacja dotyczyła tylko 43% pozostałych pacjentów.
Kiedy przyjrzano się wynikom pacjentów po miesiącu od momentu włączenia do badania, w analizie jednoczynnikowej wykazano, że kruchość, w porównaniu z jej brakiem, wiąże się z częstszym występowaniem pierwotnego punktu końcowego (45,6 v. 27,2%; p < 0,001), śmiertelności (15,4% v. 3,2%; p < 0,0001), śmiertelności wewnątrzszpitalnej (10,1% v. 1,9%; p = 0,003) oraz przedłużonego czasu hospitalizacji (13,4 dni v. 7,5 dni; p < 0,0001).
W modelu regresji wielokrotnej jedynymi czynnikami związanymi z niezależnie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia pierwotnego punktu końcowego były kruchość (OR 2,2; 95% CI 1,3–3,7) oraz wartość CAD index score (p = 0,049). Kruchość okazała się również niezależnie związana z ograniczoną 1-miesięczną przeżywalnością oraz przedłużonym czasem hospitalizacji. Innymi czynnikami w tym modelu, wpływającymi na przedłużenie czasu pobytu w szpitalu, były: płeć żeńska, niska frakcja wyrzutowa i wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe (p < 0,05).
Pacjenci uznani za kruchych byli rzadziej leczeni na oddziałach kardiologii interwencyjnej niż pozostali chorzy [n = 53 (34,9%) v. n = 85 (53,8%); p < 0,001]. Ponadto rzadziej wykonywano u nich koronarografię [n = 23 (15,4%) v. n = 73 (46,2%); p < 0,0001]. Spośród wszystkich pacjentów włączonych do badania 96 zostało poddanych koronarografii. Wśród nich 4 sklasyfikowano jako umiarkowanie lub poważnie kruchych, 19 jako łagodnie kruchych, a 73 jako niekruchych. Pacjenci z kilkoma chorobami współistniejącymi byli rzadziej poddawani wspomnianej procedurze.
Spośród 23 kruchych pacjentów poddanych koronarografii 10 poddano rewaskularyzacji. U 9/23 (39%) wystąpił co najmniej 1 pierwotny punkt końcowy, 4 (40%) z tych zdarzeń dotyczyły osób poddanych rewaskularyzacji. Nie odnotowano zgonów w okresie obserwacji. Wśród 126 chorych kruchych, u których nie wykonano koronarografii, u 59 (47%) osób wystąpił przynajmniej 1 pierwotny punkt końcowy, a 23 (18%) pacjentów zmarło w ciągu 1-miesięcznej obserwacji. Zdaniem autorów, kwestia wykonywania koronarografii u pacjentów kruchych wymaga przeprowadzenia dalszych prospektywnych badań i oceny stosunku ryzyka do korzyści, jakie może odnieść ta szczególna grupa pacjentów. Warto dodać, że wiele schorzeń współistniejących, które towarzyszą aż 78,5% chorym opisywanej populacji, może być uznana za potencjalne przeciwwskazania do wykonywania procedur inwazyjnych.
Podsumowując, kruchość okazała się mieć ścisły i niezależny związek z ryzykiem pacjentów geriatrycznych z NSTEMI w obserwacji krótkoterminowej. Ryzyko to obejmowało: śmiertelność, śmiertelność wewnątrzszpitalną, przedłużony czas hospitalizacji i występowanie pierwotnego punktu końcowego zdefiniowanego w protokole badania. Biorąc pod uwagę fakt, że populacja pacjentów geriatrycznych wciąż się powiększa, autorzy badania uważają za kluczowe zidentyfikowanie metody umożliwiającej pomiar wieku biologicznego oraz ustalenie, jaki jest jego udział w ryzyku chorych. Łączna ocena stopnia kruchości i chorób współistniejących wydaje się stanowić dobrą koncepcję prognozowania ryzyka w odniesieniu do pacjentów sercowo-naczyniowych o złożonych potrzebach.

Komentarz prof. T. Pasierskiego: Skupieni na postępie kardiologii mniejszą uwagę przywiązujemy do rozwoju innych dziedzin medycyny. Pojęcie kruchości używane od wielu lat w geriatrii pozwala na wyodrębnienie grupy chorych obarczonych najwyższym ryzykiem i wiernie oddaje intuicję kliniczną. Doniesienie pokazuje, że komplementarna ocena kardiologiczno-geriatryczna przydaje się w ostrych zespołach wieńcowych, inne doniesienia wskazują na to, że osoby z zespołem kruchości rokują gorzej po operacjach kardiochirurgicznych.