Dzisiaj jest Środa 30.07.2014 21:11:19
Która nieinwazyjna metoda oceny tętnic wieńcowych jest lepsza: CT czy MRI? - metaanaliza
Klasyczna koronarografia selektywna (CAG, coronary angiography) pozostaje “złotym standarem” i metodą referencyjną w ocenie tętnic wieńcowych. Jej ogromną zaletą jest to, że jest nie tylko metodą diagnostyczną (obrazowanie naczyń wieńcowych), ale i terapeutyczną (daje możliwość usunięcia wykrytego zwężenia). Jest to jednak procedura inwazyjna, obciążona możliwością wczesnych i późnych powikłań (wprawdzie częstość powikłań nie przekracza 2%), z których niektóre mogą być śmiertelne. Pewne ryzyko wiąże się także z koniecznością podania kontrastu jodowego. Metoda ta ma także inne ograniczenia (niemożność uwidocznienia ściany tętnicy wieńcowej i niewielkich blaszek miażdżycowych, zobrazowanie złożonych lub rozsianych zmian miażdżycowych, nakładanie się na siebie uwidocznionych naczyń).
Obecnie dysponujemy nieinwazyjnymi metodami obrazowania tętnic wieńcowych. Dwie z nich: obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej (CT) oraz magnetycznego rezonansu (MR) są preferowane ze względu na jakość obrazu.
Obrazowanie tętnic wieńcowych przy użyciu wielorzędowej CT umożliwia uzyskania obrazu trójwymiarowego naczynia w czasie rzeczywistym, pod dowolnym kątem, uwidocznienia ściany naczynia i blaszek miażdżycowych (także tych mniejszych, zwężających światło naczynia o mniej niż 50%, które mogą być przeoczone w czasie CAG, a które mogą być przyczyną ostrych zespołów wieńcowych). Niestety w trakcie badania CT również wymagane jest podanie kontrastu zawierającego jod. Pacjent otrzymuje ponadto dużą dawkę promieniowania rentgenowskiego, co zwiększa ryzyko rozwoju choroby nowotworowej.
Angiografia MR tętnic wieńcowych pozwala uniknąć podania kontrastu jodowego i ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie. Technika badania MR została w ciągu ostatnich 20 lat bardzo rozwinięta: wprowadzenie systemów o polu 3 T poprawiło rozdzielczość przestrzenną obrazu. Poprawę jakości obrazowania uzyskano m.in. dzięki wprowadzeniu angiografii trójwymiarowej (objętościowej). Wciąż jednak istnieje wiele problemów, jak choćby duża ruchomość skurczowa i oddechowa tętnic wieńcowych, co wiąże się z powstawaniem artefaktów. Badanie tętnic wieńcowych prowadzone przy użyciu CT trwa krócej (15-20 min) w porównaniu z badaniem MR (60 min). Badanie CT jest tańsze.
Podstawowym wskazaniem do wykonania nieinwazyjnego obrazowania tętnic wieńcowych metodą CT lub MR jest wykluczenia obecności zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych u osób z niskim lub pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej (pacjenci z niediagnostycznymi wynikami prób obciążeniowych, osoby z nietypowymi dolegliwościami w klatce piersiowej).
Celem prezentowanej pracy była ocena obrazowania tętnic wieńcowych techniką CT i MR pod kątem wykluczenia choroby wieńcowej.
Dane do metaanaliz porównującej te dwie techniki uzyskano, przeszukując bazy: MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science do dnia 02.06.2009. Włączono badania porównujące koronarografię CT lub MRI z CAG. Ostatecznie przeanalizowane dane 84 badań dotyczących CT (7516 pacjentów) i tylko 20 badań dotyczących MRI (989 pacjentów). Tylko 5 badań z udziałem 325 pacjentów bezpośrednio (head-to-head) porównywało metody CT i MR.
Wśród badań CT większość dotyczyła pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej lub z rozpoznawaną wcześniej stabilną chorobą wieńcową. Tylko 7 badań dotyczyło osób z ostrymi zespołami wieńcowymi.
Badania CT wykonano różnymi technikami: od 12-rzędowej do 64-rzędowej, a 1 badanie wykonano metodą 320-rzędowej CT. W 5 badaniach obrazowanie wykonywano dwiema różnymi technikami.
Większość badań MR wykonywano przy użyciu pola 1,5 T, tylko 1 badanie przy użyciu pola 3 T.
Badania MR charakteryzowały się gorszą jakością w porównaniu z CT.
Średnia czułość i specyficzność badania CT wynosiła odpowiednio 97,2% (95% CI 96,2-98%) i 87,4% (CI 84,5-89,8%). Średnia czułość i specyficzność badania MR wynosiła 87,1% (CI 83-90,3%) i 70,3% (CI 58,8-79.7%).
Jeżeli uwzględniano tylko badania z udziałem pacjentów bez rozpoznawanej wcześniej choroby wieńcowej, to czułość i specyficzność CT wzrastały do 97,6% (CI 96,1-98,5%) i 89,2% (CI 86-91,8%).
Wyższą czułością miały badania CT wykonywane aparatami wyżej niż 16-rzędowymi (98,1%; CI 94-97%; p < 0.050). Podobnie wyższą czułość miały badania CT wykonane u pacjentów, których częstość rytmu serca była niższa niż 60/min.
Zatem prezentowana metaanaliza wykazała, że CT ma wyższą czułość i specyficzność niż MRI i dlatego może być bardziej przydatne do wykluczania choroby wieńcowej w wybranej populacji (niskie i pośrednie ryzyko choroby wieńcowej przed badaniem). Dotyczy to zwłaszcza aparatów wyższej generacji niż 16-rzędowa. Jednak techniki wyższe niż 16-rzędowe narażają pacjenta na większą dawkę promieniowania rentgenowskiego (ale z kolei wymagana dawka kontrastu jest zazwyczaj mniejsza). Rozwój CT daje jednak nadzieję na obniżenie dawki promieniowania rentgenowskiego (w przeanalizowanych badaniach wynosiła ona od 2,5 do 25 mSv, co odpowiada dawce otrzymanej w czasie 12-125 badań mammograficznych albo 50-500 standardowych badań RTG klatki piersiowej (1 badanie mammograficzne to dawka promieniowania wynosząca około 0,2 mSv, a standardowe badanie RTG klatki piersiowej to dawka promieniowania zaledwie 0,05 mSV).
Ponieważ obie techniki: CT i MR są stale udoskonalane, cenna będzie kontynuacja oceny ich przydatności w obrazowaniu naczyń wieńcowych w kolejnych latach, gdyż wraz z postępem technicznym sytuacja może ulec zmianie.