Dzisiaj jest Poniedziałek 28.07.2014 06:12:38
Nagły zgon po zawale serca
Nagły zgon sercowy jest najbardziej dramatycznym powikłaniem zawału serca (MI). Dane na temat częstości występowania tego powikłania są zdecydowanie przestarzałe, oparte na badaniach prowadzonych dziesiątki lat temu, podczas gdy od czasu tych publikacji w związku z upowszechnieniem się algorytmów leczenia opartego na EBM zmniejszyła się istotnie śmiertelność związana z MI. Częstość występowania i czynniki ryzyka nagłego zgonu po MI były w ostatnim czasie tematem dużych badań klinicznych, prowadzonych jednak wśród chorych w wyspecjalizowanych ośrodkach leczniczych, którzy nie odzwierciedlają całej populacji. Oszacowanie ryzyka nagłej śmierci po MI jest dużym wyzwaniem. Okazało się, że coraz powszechniej wszczepiane kardiowertery-defibrylatory (ICD) zmniejszają śmiertelność u chorych z niską frakcją wyrzutową, jednak w ostatnio prowadzonych badaniach: DYNAMIT (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial) czy MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial), implantacja ICD nie wiązała się ze zmniejszeniem śmiertelności w 40-dniowym okresie obserwacji chorych po MI. Ponadto, stratyfikacja ryzyka nagłego zgonu po MI opierała się do tej pory głównie na ogólnej charakterystyce tuż po MI i nie uwzględniała powikłań, tj.: nawrotu niedokrwienia czy pozawałowej niewydolności serca.
Celem prezentowanego badania obserwacyjnego było oszacowanie ryzyka nagłego zgonu po MI i jego związku z nawracającym niedokrwieniem i niewydolnością serca. Niewydolność serca diagnozowano wg skali Framingham Heart Study na podstawie równoczesnego wystąpienia przynajmniej dwóch dużych kryteriów (np.: napadowa duszność nocna lub orthopnoe, poszerzenie żył szyjnych, trzeszczenia nad polami płucnymi, kardiomegalia, ostry obrzęk płuc, rytm cwałowy, ciśnienie żylne ≥ 16 cmH2O, refluks wątrobowo-szyjny) lub jednego dużego i dwóch małych kryteriów (tj.: obrzęki podudzi, kaszel nocny, duszność wysiłkowa, hepatomegalia, płyn w jamach opłucnowych, redukcja pojemności życiowej płuc o 1/3 wartości maksymalnej, czynność serca ≥ 120/min). Nawracające niedokrwienie określano jako ponowny zawał serca lub niestabilną dusznicę bolesną. Nagły zgon sercowy definiowano jako zgon poza okresem hospitalizacji, którego wyjściowa przyczyna została sklasyfikowana jako choroba wieńcowa w akcie zgonu. W latach 1979–2005 odnotowano łącznie 3296 przypadków MI, 299 osób zmarło, pozostała grupa 2997 chorych stanowiła populację prezentowanego badania. Większość obserwowanych osób była hospitalizowana z rozpoznaniem zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), u połowy chorych stosowano terapię rewaskularyzacyjną. W celu powiązania wystąpienia nagłego zgonu z nawrotem niedokrwienia i niewydolnością serca skonstruowano model przeżycia, w którym uwzględniono m.in. takie zmienne, jak: wiek, płeć, rok wystąpienia MI, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby współistniejące, klasa wg Killipa, zastosowanie reperfuzji lub rewaskularyzacji).
Podczas średniego okresu obserwacji wynoszącego 4,7 roku (25.–75. percentyl, 1,6–7,1 roku) odnotowano 1160 zgonów, w tym 282 nagłe zgony sercowe (24%). Skumulowana częstość występowania nagłego zgonu sercowego wynosiła 1,2% w pierwszym miesiącu, (95% CI 0,8–1,6%), osiągając 3% w pierwszym roku po zawale, a w dalszej obserwacji utrzymywała się na poziomie 1,2% w każdym kolejnym roku, dając w 5-letniej obserwacji skumulowaną częstość występowania wynoszącą 6,9% (95% CI 5,9–7,9%). Częstość występowania nagłego zgonu w ciągu pierwszych 30 dni obserwacji była 4-krotnie większa w porównaniu z oczekiwaną dla populacji ogólnej (standardowy współczynnik umieralności, SMR = 4,2; CI 2,9–5,8), następnie ulegała istotnemu zmniejszeniu poniżej poziomu oczekiwanego (HR 0,66, 95% CI 0,50–0,85) i pozostawała niższa od spodziewanej w kolejnych latach obserwacji.
Ryzyko nagłego zgonu sercowego zmniejszyło się istotnie w czasie (HR 0,62, 95% CI 0,44–0,88), szczególnie w okresie pomiędzy 1997 a 2005 r.; p = 0,03. U 2080 obserwowanych osób doszło do nawrotu niedokrwienia (n = 842), niewydolności serca (n = 365) lub obu (n = 875). Po uwzględnieniu ogólnej charakterystyki (wiek, płeć, rok wystąpienia MI, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby współistniejące, klasa wg Killipa, zastosowanie reperfuzji lub rewaskularyzacji i niewydolność serca po MI) nie wykazano związku pomiędzy nawrotem niedokrwienia a nagłym zgonem sercowym (HR 1,26, 95% CI 0,96–1,65, p = 0,09). Niewydolność serca natomiast okazała się znacząco zwiększać ryzyko nagłego zgonu (HR 4,20, 95% CI 3,10–5,69, p = 0,001).
Na podstawie powyższych wyników autorzy badania wysunęli wniosek, że ryzyko nagłego zgonu sercowego po MI uległo istotnej redukcji na przełomie prawie 30 lat obserwacji, w szczególności w ciągu ostatniego 10-lecia, w zasadzie poprzedzającego jeszcze „erę kardiowerterów-stymulatorów”, co niewątpliwie podkreśla wagę terapii opartej na EBM w leczeniu MI. Częstość nagłego zgonu w ciągu pierwszego miesiąca po MI była najwyższa, co potwierdziły już wcześniejsze badania kliniczne, np.: Valsartan in Acute Myocardial InfarctionTrial (VALIANT) czy Home Automated External Defibrillator Trial (HAT), a następnie uległa istotnej redukcji w kolejnych miesiącach i latach, choć jest nadal zwiększona w grupie chorych, u których rozwija się niewydolność serca. Podkreśla to zasadność kontynuowania obserwacji chorych po zawale serca, zważywszy na częstość występowania pozawałowej niewydolności serca, jak również konieczność stałej aktualizacji stratyfikacji ryzyka nagłego zgonu w populacji chorych po MI.