Zespół poperikardiotomijny (PPS) to zapalenie osierdzia występujące u pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej. Ciągle brakuje aktualnych danych charakteryzujących tę jednostkę chorobową oraz opisujących czynniki ryzyka i rokowanie. Wystąpienie PPS może wiązać się z powikłaniami w okresie okołooperacyjnym prowadzącymi do wydłużenia hospitalizacji, zwiększenia kosztów leczenia, a w niektórych przypadkach do stanów zagrożenia życia pacjenta (np. tamponada serca).
Głównym celem tego prospektywnego badania kohortowego przeprowadzonego w podgrupie pacjentów z badania COPPS (Colchicine for the Prevention of the Post-Pericardiotomy Syndrome) była ocena zapadalności, czasu wystąpienia, manifestacji klinicznej, prawdopodobnych czynników ryzyka i rokowania w odniesieniu do PPS u chorych po operacji kardiochirurgicznej. Dodatkowe analizy oceniały i porównywały czas trwania hospitalizacji i ponownych rehospitalizacji w grupie chorych, u których wystąpił PPS w porównaniu z osobami bez takiego rozpoznania.
Badaną populację stanowiło 360 kolejnych dorosłych pacjentów randomizowanych w 6 włoskich szpitalach, którzy byli kwalifikowani do operacji kardiochirurgicznej (by-passy, choroba zastawkowa, wrodzona wada serca, choroba aorty). W odniesieniu do dotychczas opublikowanych badań przyjęto pewne kryteria diagnostyczne. Zespół poperikardiotomijny rozpoznawano w przypadku wystąpienia ≥ 2 z następujących kryteriów: (1) gorączka utrzymująca się ponad tydzień od operacji przy braku cech infekcji ogólnoustrojowej lub miejscowej; (2) typowy ból w klatce piersiowej; (3) tarcie osierdziowe; (4) wysięk opłucnowy; (5) nowopowstały lub narastający wysięk osierdziowy. Jako zdarzenia niepożądane traktowano: nawracające zapalenie osierdzia, tamponadę serca, zaciskające zapalenie osierdzia i konieczność rehospitalizacji. Nawracające zapalenia osierdzia rozpoznawano w przypadku nawrotu typowych dolegliwości bólowych i wystąpienia ≥ 1 z następujących objawów: (1) gorączka; (2) tarcie osierdziowe; (2) zmiany w EKG; (3) wysięk osierdziowy stwierdzony w ECHO; (4) wzrost parametrów zapalnych (leukocytoza, podwyższone OB lub CRP). Tamponadę serca i zaciskające zapalenie osierdzia definiowano wg aktualnie obowiązujących standardów.
W ciągu pierwszego roku od operacji PPS rozpoznano u 54 spośród 360 włączonych do badania pacjentów (15,0%). Zespół poperikardiotomijny wystąpił u: 28 (51,9%) chorych w 1. tygodniu od operacji, u 9 (16,7%) —w 2. Tygodniu, u4 (7,4%) — w 3. Tygodniu, a u 2 (3,7%) chorych — w 4. tygodniu. Większość rozpoznanych przypadków PPS (79,6%) stwierdzono w ciągu pierwszego miesiąca od operacji. Wszystkie pozostałe przypadki wystąpiły w ciągu kolejnych 2 miesięcy: w 2. miesiącu — 7 (13,0%), a w 3. miesiącu 4 (7,4%) przypadki. Średni wiek badanych wynosił 66 ± 12 lat. Większość chorych była starsza niż 65 lat (59%). Wśród objawów klinicznych dominował typowy ból osierdziowy (56%); gorączkę stwierdzano u 54%, a podwyższone parametry stanu zapalnego u > 70% badanych. U dużego odsetka pacjentów stwierdzano również wysięk osierdziowy (89%), który w większości przypadków był wysiękiem łagodnym (83%). Tamponadę serca rozpoznawano rzadko (< 2%). Z wysiękiem osierdziowym bardzo często (w ok. 92% przypadków) współistniał wysięk opłucnowy.
Wśród pacjentów z rozpoznanym PPS w porównaniu z pozostałymi chorymi częściej wykonywano złożone zabiegi kardiochirurgiczne (31,5 v. 16,3%; p = 0,013), nacięcie opłucnej (66,7 v. 34,6%; p < 0,001), stwierdzano gorączkę (54,0 v. 11,8%; p < 0,001) oraz wysięk opłucnowy (92,5 v. 5,8%; p < 0,001) i osierdziowy (88,9 v. 5,2%; p < 0,001). Statystycznie częściej PPS rozpoznawano wśród kobiet (48,1 v. 31,1%; p = 0,019). W wieloczynnikowej analizie statystycznej wykazano, że czynnikami ryzyka wystąpienia PPS były płeć żeńska (HR 2,32; 95% CI 1,22–4,39; p = 0,01) i nacięcie opłucnej (HR 4,31; 95% CI 2,22–8,33; p < 0,001).
Chorych z PPS leczono preparatami przeciwzapalnymi. Lekiem pierwszego rzutu był kwas acetylosalicylowy (ASA) 750–1000 mg co 8 godzin lub alternatywnie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (ibuprofen 600 mg co 8 h lub indometacyna 25–50 mg co 8 h). Przez 1–2 tygodnie ASA lub NLPZ stosowano w dawce wyjściowej, a następnie stopniowo ją zmniejszano. Glikokortykosteroidy (prednizon w dawce 0,2–0,5 mg/kg mc/d. przez 2 tygodnie i następnie stopniowo zmniejszanej) były włączany w przypadku przeciwwskazań lub niepowodzenia leczenia NLPZ. Łącznie u 33 (61,1%) pacjentów zastosowano ASA lub NLPZ, a glikokortykosteroidy — u 21 (38,9%) osób. Kolchicynę (0,5–1 mg/d.) dołączano do terapii ASA, NLPZ lub prednizonem, a leczenie kontynuowano przez 3 miesiące.
Chorzy z rozpoznanym PPS wymagali dłuższego okresu hospitalizacji (11,5 ± 4,6 v. 9,9 ± 4,7 dnia; p = 0,021), dłuższej rehabilitacji (16,4 ± 6,7 v. 12,4 ± 6,2 dnia; p < 0,001) i częstszych rehospitalizacji (13,0 v. 0%; p < 0,001). Wśród chorych z PPS stosunkowo rzadko rozpoznawano tamponadę serca (< 2%) i nawrotowe zapalenie osierdzia (3,7%). W ciągu obserwacji wynoszącego średnio 19,8 miesiąca nie stwierdzono żadnego przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia.
Wyniki pracy pokazują, że częstość wystąpienia PPS wyniosła 15% w ciągu 1. roku po operacji. Niezależnie od tego wszystkie przypadki rozpoznano w ciągu 3 pierwszych miesięcy, z czego większość (80%) w 1. Miesiącu, ze szczytem zapadalności pod koniec 1. tygodnia od operacji. Prezentowane wyniki tylko częściowo mogą tłumaczyć autoimmunologiczne tło choroby, sugerując raczej, że w dużej części przypadków za wystąpienie PPS odpowiadał bezpośrednio mechaniczny uraz tkanek (wydaje się, że szczególnie dotyczy to wczesno pooperacyjnych przypadków PPS). Z kolei mechaniczny uraz w trakcie operacji (nacięcie osierdzia lub opłucnej) wiąże się z uwolnieniem specyficznych antygenów osierdziowo-opłucnowych, które stymulują odpowiedź immunologiczną, prowadząc do zapalenia lub reakcji autoagresji.
Nie rozpoznano specyficznych czynników ryzyka wystąpienia PPS ani związku rodzaju zabiegu kardiochirurgicznego z wysiękiem w osierdziu. W prezentowanej pracy nie stwierdzono, aby uprzednio przebyta operacja kardiochirurgiczna, przebyte zapalenie osierdzia lub stosowanie doustnych antykoagulantów wiązały się z częstszym występowaniem PPS. W przeciwieństwie do tego niezależnymi czynnikami ryzyka PPS były płeć żeńska i nacięcie opłucnej. Udowodniono również, że płeć żeńska jest czynnikiem ryzyka zapalenia osierdzia i częściej wiąże się z przypadkami powikłanymi, zwłaszcza nawracającym zapleniam osierdzia. Skądinąd wiadomo, że kobiety są bardziej podatne na choroby autoimmunologiczne. Wyniki pracy pokazują również, że nacięcie opłucnej (bardziej nawet niż nacięcie worka osierdziowego) może stymulować odpowiedź immunologiczną, co sugeruje, że należy szczególnie unikać takich zabiegów o ile jest to tylko możliwe.
Brak przypadków zaciskającego zapalenia osierdzia może być wynikiem zbyt krótkiego okresu obserwacji.
Jak podkreślają autorzy, niniejsza praca opisuje największe, prezentowane w ostatnim czasie badanie oceniające częstość występowania, objawy, czynniki ryzyka i rokowanie u chorych z zapaleniem osierdzia po operacji kardiochirurgicznej.

Komentarz prof. T. Pasierskiego: Zespół poperikardiotomijny jest frustrującą zarówno lekarzy, jak i pacjentów „piętą Achillesową” operacji kardiochirurgicznych, o której zwykło się zapominać, porównując między sobą różne metody rewaskularyzacji wieńcowej. Powikłanie to dotyczy zbyt często młodych chorych, którzy w 3.–5. dobie po operacji mogliby zostać wypisani do domu. Frustrujący jest również brak dowodów na skuteczny sposób leczenia tego powikłania; zdecydowanie nadużywane w terapii są niesteroidowe leki przeciwwzapalne i — ceniony przez niektórych kardiochirurgów — furosemid. Pojawia się coraz więcej dowodów na skuteczność kolchicyny, którą od kilku lat z powodzeniem stosuję w tej grupie chorych.