Dzisiaj jest Sobota 19.04.2014 10:14:21
Optymalne leczenie STEMI. Dowieńcowe podawanie abciksimabu i trombektomia aspiracyjna u chorych z rozległym zawałem ściany przedniej – badanie INFUSE-AMI
Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) jest najskuteczniejszą metodą reperfuzji u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Powrót funkcji mięśnia sercowego, pomimo skutecznego PCI jest często niecałkowity, zapewne częściowo wskutek tworzenia się wtórnych zaburzeń w zakresie mikrokrążenia. Dwiema metodami mogącymi zapobiegać wtórnym mikrozakrzepom są: aspiracja skrzepliny i dowieńcowe podanie abciksimabu. W związku z powyższym, w tym wieloośrodkowym, prospektywnym badaniu u pacjentów ze świeżym STEMI ściany przedniej oceniono wpływ wspomnianych metody na redukcję zaburzeń mikrokrążenia.
Do badania włączono chorych powyżej 18 r.ż. z objawowym STEMI trwającym ponad 30 minut, nie dłużej jednak niż 5 godzin (od początku objawów do PCI). Kryteria wyłączenia obejmowały m.in.:, wcześniejszy zawał serca, pomostowanie aortalno-wieńcowe, stentowanie gałęzi przedniej stępującej (GPZ) lewej tętnicy wieńcowej (LTW), przeciwwskazania do wykonania rezonansu magnetycznego (MRI), klirens kreatyniny <30 ml/min/1,73m2, dializoterapię, stężenie płytek krwi <100 tys. lub >700 tys., stężenie hemoglobiny <10 g/dl, niedawne krwawienia, skłonność do krwawień, stosowanie warfaryny, wywiad chorób wewnątrzczaszkowych, udar niedokrwienny lub przemijający atak niedokrwienny wciągu ostatnich 6 miesięcy, zaburzenia neurologiczne, wstrząs kardiogenny lub konieczność wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej, stosowanie fibrynolizy lub inhibitorów GP IIb/IIIa przed randomizacją oraz spodziewaną długość życia <1 roku. U chorych stosowano standardowe leczenie przeciwpłytkowe (włączając w to inhibitory GP IIb/IIIa) i przeciwzakrzepowe. Kryterium angiograficzne pozwalające na włączenie chorego do badania obejmowało występowanie zmiany w proksymalnym lub środkowym odcinku GPZ, która upośledzała przepływ krwi na poziomie TIMI 0-2 przy braku innych istotnych zmian w zakresie LTW. Chorzy w sposób losowy przydzieleni zostali do 1 z 4 grup: (1) trombektomia aspiracyjna i dowieńcowe podanie abciksimabu; (2) trombektomia aspiracyjna bez podawania abciksimabu; (3) dowieńcowe podanie abciksimabu bez aspiracji skrzepliny; (4) bez podawania abciksimabu i bez aspiracji skrzepliny. Moment oceny chorych następował 30 dni oraz rok po PCI. 30 dni po zabiegu u pacjentów wykonano MRI serca. Za pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto wielkość zawału (wyrażoną jako procent całkowitej masy lewej komory) w zależności od podania abciksimabu. Drugorzędowy punkt końcowy polegał na analogicznej ocenie wielkości zawału w zależności od wykonania trombektomii aspiracyjnej. Pozostałe punkty końcowe obejmowały angiograficzną ocenę wieńcowego przepływu krwi po PCI, ocenę rezolucji odcinka ST (STR) oraz 30-dniowe i roczne rokowanie chorych.
W okresie od listopada 2009 r. do grudnia 2011 r. do badania włączono początkowo 6318 chorych ze STEMI hospitalizowanych w 37 ośrodkach na terenie 6 państw (USA, Niemcy, Polska, Austria, Holandia i Wielka Brytania). Wszystkie warunki włączenia i wyłączenia spełniło 452 (7,2%) pacjentów. Najczęstszą przyczyną wyłączenia chorych z badania był STEMI ściany innej niż przednia oraz czas od wystąpienia objawów do leczenia dłuższy niż 5 godzin. Abciksimab podano 223 spośród 229 chorych przydzielonych do ramienia badania w którym podawano ten lek, zaś udaną aspirację skrzepliny wykonano u 225 spośród 229 pacjentów.
Po PCI przepływ TIMI 3, MBG (Myocardial Blush Grade) 2 lub 3 oraz całkowitą STR w ciągu 60 min. uzyskano odpowiednio u 91,4%, 81,4% i 53,7% chorych. Nie wykazano istotnych różnic w zakresie tych wskaźników pomiędzy poszczególnymi grupami. Ocenę serca za pomocą MRI, 30 dni po PCI wykonano u 382 spośród 439 (87,1%) chorych. Pacjenci, którzy otrzymali dowieńcowo abciximab osiągnęli w porównaniu z pozostałymi chorymi korzystniejszy wynik w zakresie wielkości zawału (15,2% ± 9,9% vs 17,5% ± 10,2%; p = 0,03), całkowitej masy tkanki objętej zawałem, ale nie w przypadku oceny zaburzeń ruchomości ścian lewej komory. Chorzy u których wykonano trombektomię aspiracyjną osiągnęli wyniki zbliżone do pozostałych chorzy w zakresie wielkości zawału (15,9% ± 9,7% vs. 16,7% ± 10,6%; p = 0,49), całkowitej masy tkanki objętej zawałem oraz oceny ruchomości ścian lewej komory. Skorygowanie powyższych wyników na dane dotyczące chorych, u których nie wykonano MRI nie spowodowało istotnych zmian. W okresie 30 dni obserwacji, poważne, niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe (MACE) wystąpiły u 31 (6,5%) pacjentów i tylko 2 z nich miało wykonane badanie MRI. Porównując poszczególne grupy ze sobą nie zaobserwowano istotnych różnic w zakresie rozmiaru zawału ocenianego 30 dni po PCI. Mimo to, analiza post hoc wykazała mniejszy rozmiar zawału w grupie chorych, którzy otrzymali dowieńcowo abciksimab i u których wykonano aspirację skrzepliny w porównaniu z pozostałymi 3 grupami traktowanymi łącznie (mediana: 14,7% IQR: 7,1%-20,6% vs. 17,6% IQR: 8,1%-25,1%; p = 0,03).
Podsumowując, badanie to pokazało, że wśród chorych z rozległym STEMI ściany przedniej, u których PCI wykonano wkrótce po wystąpieniu pierwszych objawów, dowieńcowe podanie abciksimabu wiąże się ze zmniejszeniem obszaru objętego zawałem. Analogicznego efektu nie przynosi wykonanie trombektomii aspiracyjnej.

Komentarz Profesora Tomasza Pasierskiego. Pierwotna angioplastyka jest optymalnym lecz nie bezwzględnie skutecznym leczeniem STEMI. Fragmentacja zamykającej światło tętnicy skrzepliny może skutkować zaburzeniami perfuzji wieńcowej. W omawianym badaniu , inaczej niż opublikowanym jednocześnie AIDA STEMI, które oceniało wpływ na przeżycie, wykazano, że dowieńcowe podanie abciksimabu w porównaniu z abciksimabem podanym dożylnie ma korzystniejszy wpływ na wielkość zawału . Natomiast nie wykazano korzystnego wpływu na ten wskaźnik coraz częściej stosowanej, również i w Polsce, trombektomii. Optymalne leczenie STEMI pozostaje nadal wyzwaniem dla kardiologii interwencyjnej.