Dzisiaj jest Poniedziałek 09.12.2019 22:25:17
Palenie tytoniu silnym czynnikiem ryzyka obwodowej miażdżycy u kobiet — prospektywne badanie kohortowe
Mimo istotnego zmniejszenia częstości palenia tytoniu w populacjach amerykańskiej i europejskiej, wciąż to właśnie palenie jest jedną z najważniejszych modyfikowalnych przyczyn śmiertelności na świecie. Średnie skrócenie czasu życia palaczy w porównaniu z mężczyznami nigdy niepalącymi tytoniu ocenia się na 10 lat. Dotychczas udowodniono związek palenia tytoniu ze wzrostem ryzyka zgonu z powodu zawału serca oraz udaru, natomiast ograniczone są dane dotyczące jego wpływu na rozwój miażdżycy naczyń obwodowych (PAD), dotychczasowe doniesienia zaś były oparte na niewielkiej liczbie chorych, a palenie tytoniu nie było głównym ocenianym czynnikiem ryzyka. Dlatego też autorzy powyższego badania dokonali oceny wpływu palenia tytoniu oraz przerwania palenia na występowanie objawowej PAD w dużej populacji wyjściowo zdrowych kobiet.
Do badania zakwalifikowano 39 825 kobiet w średnim wieku ok. 54 lat, pracowników ochrony zdrowia, biorących udział w rozpoczętym w 1993 programie Women’s Health Study, którego celem była ocena wpływu roli suplementacji kwasu acetylosalicylowego (100 mg/d.) i witaminy E (600 jm./d.) w prewencji chorób sercowo-naczyniowych i nowotworowych. Wszystkie osoby wyjściowo nie miały PAD. Oceny klinicznej dokonywano co 12 miesięcy poprzez wysyłane do pacjentek kwestionariusze. Na podstawie odpowiedzi udzielanych przez badane kobiety klasyfikowano je do następujących grup: nigdy niepalących, palących w przeszłości, palących aktualnie < 15 papierosów/dobę oraz palących aktualnie ≥ 15 papierosów/dobę. Dla osób z wywiadem palenia tytoniu obliczano liczbę paczkolat na podstawie deklarowanej liczby lat palenia oraz średniej dziennej liczby papierosów.
Miażdżycę naczyń obwodowych definiowano jako wystąpienie objawów chromania przestankowego lub przebytą interwencję naczyniową (chirurgiczną lub przezskórną). Do oceny objawów podmiotowych stosowano edynburski kwestionariusz chromania, a wywiad przebytych zabiegów poddano obiektywizacji. Spośród zgłoszonych przez pacjentów 695 przypadków PAD 178 zostało obiektywnie potwierdzonych i tylko te ujęto w analizie.
Na początku badania 20 336 (51,1%) kobiet nigdy nie paliło tytoniu, 14 263 (35,8%) paliło w przeszłości, 1967 (4,9%) aktualnie paliło < 15 papierosów na dobę, a 3259 (8,2%) paliło ≥ 15 papierosów dziennie. Osoby obecnie palące tytoń były statystycznie młodsze, miały niższy BMI, rzadziej podejmowały aktywność fizyczną, były gorzej wykształcone i spożywały więcej alkoholu porównaniu z osobami niepalącymi. Spośród kobiet, u których pobrano próbki krwi do badań (71,1%), u palących stwierdzono wyższe stężenie cholesterolu całkowitego, hsCRP oraz sICAM-1, a także niższe stężenie cholesterolu frakcji HDL.
Po czasie obserwacji, którego mediana wyniosła 12,7 roku (IQR:12,4−13,8 roku), odnotowano 178 przypadków PAD. Częstość PAD rosła wraz z intensywnością palenia. U kobiet, które nie paliły nigdy, zapadalność na PAD wyniosła 0,12/1000 osób/rok, natomiast u palących wyjściowo ≥ 15 papierosów dziennie była ponad 10-krotnie wyższa (1,63/1000 osób/rok). Byłe palaczki cechowały się 3-krotnie większym ryzykiem wystąpienia PAD w porównaniu z kobietami bez palenia w wywiadzie. Analiza wieloczynnikowa nie wykazała, aby stosowanie hormonalnej terapii zastępczej wpływało na powyższe rezultaty.
Biorąc pod uwagę wyjściowy status hormonalny, ryzyko objawowej PAD było wyższe u kobiet w okresie przedmenopauzalnym. W porównaniu z kobietami, które nigdy nie paliły, HR dla wystąpienia PAD u byłych palaczek wyniósł 1,98 (95% CI: 0,78−5,04), u kobiet palących < 15 papierosów/dobę 8,57 (95% CI: 2,79−26,36), a u palących ≥ 15 papierosów dziennie 26,73 (95% CI: 12,0−59,54) w grupie kobiet przed menopauzą. Dla osób w okresie pomenopauzalnym odpowiednie wartości HR dla objawowej PAD wyniosły 3,50 (95% CI: 2,10−5,86); 9,04 (95% CI: 4,61−17,37) i 12,82 (95% CI: 7,29−22,55) (p = 0,024 dla interakcji). Nie wykazano istotnego statystycznie związku między suplementacją kwasu acetylosalicylowego lub witaminy E a paleniem tytoniu (p dla interakcji odpowiednio 0,186 i 0,40).
Związek między paleniem a ryzykiem PAD w podgrupie pacjentek, od których uzyskano próbki krwi do badań laboratoryjnych, nie różnił się od wykazanego dla populacji ogólnej. Skorygowanie modeli wieloczynnikowych o wyjściowe stężenie cholesterolu frakcji HDL oraz stężenia hsCRP i sICAM-1 spowodowało obniżenie szacowanego ryzyka PAD, które jednak wciąż było znamiennie wyższe u palących w porównaniu z nigdy niepalącymi.
Ryzyko wystąpienia PAD wykazywało bezpośrednią zależność od liczby paczkolat. Wartości HR dla PAD u kobiet z 10, 10−29 i > 29 paczkolatami w wywiadzie wyniosły odpowiednio 2,30 (95% CI: 1,38−3,86), 6,43 (95% CI: 4,18−9,89) i 11,06 (95% CI 7,01−17,43) w porównaniu z kobietami, które nigdy nie paliły (p < 0,001 dla trendu liniowego).
W grupie byłych palaczek 2906 rzuciło palenie do 10 lat przed rozpoczęciem badania, 4475 10−20 lat wcześniej, a 6641 > 20 lat wcześniej. Rzucenie palenia znamiennie zmniejszało ryzyko PAD w porównaniu z osobami aktywnie palącymi, a dłuższa abstynencja dodatkowo zmniejszała to ryzyko. Wartości HR dla PAD u kobiet, które nie paliły od < 10, 10−20 i > 20 lat oraz dla nigdy niepalących wynosiły odpowiednio 0,39 (95%: CI 0,24−0,66); 0,28 (95% CI: 0,17−0,46); 0,16 (95% CI: 0,10−0,26) i 0,08 (95% CI: 0,05−0.12) w porównaniu z osobami aktualnie palącymi.
Podsumowując, z powyższego badania wynikają 2 główne wnioski. Po pierwsze, palenie tytoniu jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia miażdżycy naczyń obwodowych, także po wykluczeniu innych znanych czynników ryzyka oraz wpływu na rezultat stężenia markerów subklinicznego procesu zapalnego. Po drugie, zaprzestanie palenia powoduje istotną redukcję ryzyka PAD, co sugeruje konieczność intensywnej promocji stylu życia bez palenia. Do zalet powyższej analizy należą jej prospektywny charakter, duża, homogenna grupa pacjentów oraz długoterminowa obserwacja i liczne punkty końcowe. Wśród jej ograniczeń należy wymienić uwzględnienie jedynie kobiet rasy białej, a także fakt wzięcia pod uwagę jedynie objawowej PAD, a pominięcie choroby subklinicznej, możliwej do obiektywnego wykrycia np. za pomocą pomiaru wskaźnika kostkowo-ramiennego.