Podwyższone stężenia glukozy we krwi podczas przyjęcia (APG) są częste u pacjentów przyjmowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego (ACS) i wiążą się z częstym występowaniem niekorzystnych zdarzeń klinicznych, zwłaszcza w porównaniu z normoglikemicznymi pacjentami z ACS. Celem pracy było poznanie częstości wcześniej niezdiagnozowanej cukrzycy u osób z ACS z hiperglikemią podczas przyjecia, porównanie różnych metod diagnostycznych cukrzycy u pacjentów z ACS oraz ocenienie znaczenia tych działań.
Obecna analiza była częścią większego badania BIOMArCS, badającego czynniki ryzyka ACS. Kryterium włączenia było ACS podczas przyjęcia oraz APG rzędu 7,8–16 mmol/l. Randomizacja obejmowała intensywną regulację stężenia glukozy za pomocą insuliny podawanej dożylnie lub standardowe postępowanie hipoglikemizujące. Kryteriami wyłączenia były: użycie insuliny podawanej podskórnie, kreatynina > 220 mmol/l, frakcja wyrzutowa lewej komory < 30% i spodziewane przeniesienie do innego szpitala w ciągu 48 godzin. W ciągu prawie 2 lat włączono do badania 130 pacjentów spośród 883 przyjętych z powodu ACS w tym okresie. Doustny test obciazenia głukozą (OGTT) wykonano u 109 pacjentów; 13 osób nie wykonało go z powodu ustalenia cukrzycy typu 2, 6 odmówiło, a 2 zmarło przed wykonaniem testu. Diagnozę ACS oparto na następujących kryteriach: typowy ból dławicowy przez co najmniej 15 min i/lub uniesienie odcinka ST > 1 mm w 2 sąsiednich odprowadzeniach bądź wzrost markerów niedokrwienia miokardium po 24 godzinach od pojawienia się bólu.
Przeprowadzono OGTT na podstawie standaryzowanego protokołu z 75 g glukozy. Oceniono wyjściowe wartości glikemii przed podaniem glukozy doustnie (FPG) i 2 godziny po rozpoczęciu testu (PLG) w celu diagnostyki cukrzycy. Za wartości diagnostyczne przyjęto FPG ≥ 7,0 mmol/l i PLG ≥ 11,1 mmol/l. Następnie wartości te porównano z wyjściowymi HbA1c, FPG i APG.
Badanie rozpoczęło 109 pacjentów z ACS i wykonało OGTT. Średni wiek wynosił 64 lata, 81% stanowili mężczyźni. Średni APG wynosił 9,2 mmol/l (IQR 8,3–10,4). Uniesienie odcinka ST było obecne u 92 (84%) pacjentów, a ich średnie APG wynosiło 9,4 mmol/l (IQR 8,4–10,4).
Średni FPG wynosił 5,9 mmol/l (IQR 5,5–6,3), a średni PLG 9,1 mmol/l (IQR 7,4–11,6). Nowe rozpoznanie cukrzycy postawiono u 38 (35%) pacjentów, zaburzony metabolizm glukozy stwierdzono u 48 (44%), a tylko u 23 (21%) osób stwierdzono prawidłowy metabolizm glukozy. U 14 pacjentów diagnozę cukrzycy oparto na FPG, a u 25 na PLG. Pacjenci z niezdiagnozowaną cukrzycą byli istotnie statystycznie starsi, mieli wyższe wartości HbA1c podczas przyjęcia, częstszy udar niedokrwienny w wywiadzie i byli w gorszym stanie klinicznym wg skali Killipa. Przy FPG jako odciętej na poziomie ≥ 7,0 mmol/l zdiagnozowano 14 z 38 grupy osób z niezdiagnozowaną cukrzycą. Czułość w tym wypadku wynosiła 38%, a swoistość 100%. Dla HbA1c ≥ 6,5% wartości te wynosiły odpowiednio 29% i 100%. Tą metodą zdiagnozowano tylko 11 (29%) z 38 pacjentów z niezdiagnozowaną cukrzycą.
U pacjentów z niezdiagnozowaną cukrzycą APG wynosił 8,0–16,0 mmol/l. Nie da się określić punktu odcięcia dla tej zmiennej. Optymalne wydawałoby się określenie APG 9,3 mmol/l, ale czułość i swoistość wynosiłaby wtedy tylko 56%. Pole pod krzywą ROC wynosiło 0,61 dla APG, 0,75 dla FPG i 0,72 dla HbA1c. Testy te tym samym słobo rozróżniają pacjentów z pozytywnym i negatywnym OGTT.
Siłą badania jest bezpośrednie porównanie 4 metod diagnostycznych cukrzycy w grupie wysokiego ryzyka. Najczulszą z nich było OGTT przeprowadzone przed wypisaniem. Ten wynik potwierdza ważną rolę OGTT w wykrywaniu poprzednio niezdiagnozowanej cukrzycy.
Wyniki badań potwierdziły, że cukrzyca jest częsta u hiperglikemicznych pacjentów z ACS z uniesieniem odcinka ST lub bez niego. Pozostaje jednak ciągle do ustalenia, które narzędzie diagnostyczne (HbA1c, OGTT, badanie glukozy na czczo czy przypadkowe badanie) pozostaje najodpowiedniejsze do wykrywania niezdiagnozowanej cukrzycy w tej grupie. Najmniej ograniczeń wydaje się mieć OGTT, jednak stosowanie go w krótkim czasie po zawale może dac wyniki fałszywie dodatnie.
Wyniki badań wykazały, że podwyższone OGTT przed wypisem wiąże się z wyższą śmiertelnością w chorobach sercowo-naczyniowych. W wytycznych europejskich zaleca się przeprowadzenie OGTT u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową, bez zdiagnozowanej cukrzycy.
Ograniczeniami badania była relatywnie mała grupa przebadanych pacjentów i przeprowadzenie go w tylko jednym ośrodku. Aby dokładniej omówić podjęte zagadnienia należy przeprowadzić dalsze wieloośrodkowe badania obejmujące większą grupę pacjentów.
Podsumowując, wyniki badania podkreślają fakt częstego występowania niezdiagnozowanej cukrzycy u pacjentów z ACS. Parametry APG, FPG i HbA1c są mniej skuteczne w rozpoznawaniu cukrzycy w porównaniu z OGTT. Autorzy postulują włączenie OGTT do standardu postępowania u pacjentów z ACS, a przynajmniej u osób ze zwiększonym APG.

Komentarz prof. T. Pasierskiego: Rozpoznanie cukrzycy u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym ma duże znaczenie dla właściwego leczenia tych chorych. Hiperglikemia jest u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zjawiskiem częstym i nieswoistym dla cukrzycy. Streszczane badanie potwierdza rolę wykonywania w warunkach szpitalnych testu doustnego obciążenia glukozą.