Dzisiaj jest Sobota 20.07.2019 15:52:27
Przydatność nowej skali HAS-BLED w ocenie ryzyka krwawień u pacjentów z migotaniem przedsionków
Migotanie przedsionków (AF) znacznie zwiększa ryzyko udarów i zatorowości systemowej. Terapia doustnymi antykoagulantami (DAK) jest skuteczniejsza w obniżaniu tego ryzyka w porównaniu z lekami przeciwpłytkowymi. Biorąc pod uwagę wzrastającą liczbę pacjentów stosujących DAK niezbędne jest oszacowanie ryzyka wystąpienia udarów i krwawień. Dokładna jego estymacja jest trudna i doprowadziła do powstania różnych skal służących do stratyfikacji ryzyka oraz identyfikacji pacjentów, którzy najwięcej skorzystaliby dzięki DAK. Ryzyko krwawień u pacjentów z AF nie jest jednorodne i zależy od wielu czynników, dlatego w literaturze można spotkać wiele skal dotyczących tego problemu. Większość z nich jest niestety złożona i nie została przyjęta do praktyki klinicznej. W aktualnych wytycznych nie zaproponowano również żadnej ze skal do oceny ryzyka krwawień w tej grupie chorych. Ostatnio badacze wprowadzili skalę HAS-BLED (znaną również jako skalę krwawień Birmingham: nadciśnienie, nieprawidłowa funkcje nerek lub wątroby, udar, krwawienie w wywiadzie lub predyspozycja do krwawień, zmienny INR, podeszły wiek, spożywanie alkoholu w trakcie terapii lekami), której skuteczność w przewidywaniu krwawień w populacji ogólnej była dobra. Niezbędne są jednak jej dalsze oceny.
Celem prezentowanej pracy była analiza czynników ryzyka krwawienia oraz porównaniu skal oceniających ryzyko wystąpienia krwawienia u pacjentów z AF stosujących DAK. Analizą objęto populację badań SPORTIF III i V (łącznie 7329 osób), w których porównywano warfarynę z bezpośrednim inhibitorem trombiny — ksymelagatranem w prewencji udarów i zatorowości obwodowej u pacjentów z AF o umiarkowanym do wysokiego ryzyka udaru. Kryteria włączenia do badania objęły: wiek ≥ 18 rż., utrwalone lub napadowe AF i obecność co najmniej 1 z wymienionych czynników ryzyka udaru: nadciśnienie (zdefiniowane jako wysokie ciśnienie tętnicze wymagające stosowania leków obniżających ciśnienie, lecz < 180/100 mm Hg), wiek ≥ 75 rż., udar w wywiadzie, przejściowy atak niedokrwienny lub epizod zatorowości obwodowej, frakcja wyrzutowa < 40% lub objawowa niewydolność serca, wiek ≥ 65 z obecną chorobą wieńcową, wiek ≥ z cukrzycą. Istotne krwawienie zdefiniowano jako śmiertelne lub jawne klinicznie krwawienie wymagające przetoczenia ≥ 2 j. krwi lub związane ze spadkiem hemoglobiny o ≥ 20 g/l lub krwawienie dotyczące ważnego anatomicznie regionu innego niż miąższ mózgu. Klinicznie jawne krwawienie, które nie spełniało kryteriów istotnego krwawienia, klasyfikowano jako mniejsze krwawienie.
Autorzy przetestowali liczne skale zaproponowane przez badaczy: Shireman i wsp., HEMORR2HAGES, Beyth i wsp., Kuijer i wsp., HAS-BLED. Dla każdej z nich obliczono wartość c statystyki oraz dokładność predykcyjną. W skali HEMORR2HAGES ciśnienie skurczowe > 160 mm Hg uznano jako źle kontrolowane nadciśnienie, wywiad nowotworowy jako obecny nowotwór, spożycie 20 j. alkoholu tygodniowo jako uzależnienie od alkoholu, klirens kreatyniny < 50 ml/min jako chorobę nerek, niską liczbę płytek jako wartość poniżej normy, utratę hemoglobiny jako wartość poniżej normy. W skali HAS-BLED zmienny INR zdefiniowano jako < 60% czasu w zakresie terapeutycznym (2–3), wiek podeszły jako wiek ≥ 75 lat.
Pacjenci, u których przewidywano wystąpienie poważnych krwawień (217 chorych), byli częściej w wieku podeszłym (p < 0,0001), niepalący (p = 0,016), częściej mieli cukrzycę (p = 0,018), dysfunkcję lewej komory (p = 0,018), udar w wywiadzie lub przejściowy atak niedokrwienny (p < 0,0001), upośledzoną funkcję nerek (p < 0,0001). Tak jak oczekiwano, chorzy, u których doszło do epizodów krwawienia, uzyskali wyższą punktację w skali CHADS2 niż ci bez krwawień (p < 0,0001). Wśród 7329 pacjentów 79% przyjmowało wcześniej antywitaminy K. Spośród przyjmujących te leki wcześniej u 46% zdiagnozowano AF ponad 5 lat temu, u 16% — 1–5 lat temu, a u pozostałych 38% — w poprzedzającym roku. Pacjenci przyjmowali antywitaminy K średnio przez 499 ± 196 dni; osoby, u których wystąpił epizod krwawienia — 503 ± 194 dni, a grupa bez tego epizodu — 380 ± 217 dni. W analizie jednoczynnikowej predyktorami wystąpienia krwawienia były: równoległe stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA), zmniejszony klirens kreatyniny (< 50 ml/min), wiek ≥ 75 rż., cukrzyca, dysfunkcja lewej komory, palenie tytoniu, udar lub przejściowe niedokrwienie mózgu w wywiadzie. Znaczenie przyjmowania ASA (p < 0,001), dysfunkcji nerek (p < 0,001), wieku ≥ 75 rż. (p = 0,0008), cukrzycy (p = 0,0089) oraz dysfunkcji lewej komory (p = 0,041) jako istotnych czynników wpływających na krwawienie potwierdzono w analizie wieloczynnikowej. Wartość c statystyki w przewidywaniu istotnego krwawienia w skali HAS-BLED była podobna w grupie przyjmującej warfarynę oraz w grupie, która nie stosowała tego leku (0,66 i 0,67; p dla trendu < 0,0001 dla obu). Zmienny INR, zaawansowany wiek, równoległe stosowanie ASA lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych przewidywały krwawienie w badanej populacji.
Według skali HAS-BLED 20,4% badanej populacji zakwalifikowano jako chorych niskiego ryzyka o wskaźniku krwawień < 1% rocznie, podczas gdy osoby włączone do grupy niskiego ryzyka przez inne skale miały wyższy wskaźnik krwawień (> 1,9% rocznie). Wśród pacjentów nieleczonych warfaryną (769) oraz leczonych warfaryną i ASA (772) skala HAS-BLED wykazała najwyższą wartość c statystyki (odpowiednio: 0,68 i 0,60) spośród badanych skal. Ponadto włączenie skali HAS-BLED do wieloczynnikowego modelu regresji Coxa zawierającego jedną z 4 starszych skal w każdym przypadku wiązało się z dodaniem wartości predykcyjnej (p < 0,0001).
Prezentowana analiza zmiennego ryzyka krwawień obejmująca ponad 11000 pacjentolat potwierdziła wartości predykcyjne znanych czynników ryzyka, takich jak: zaawansowany wiek pacjenta, niewydolność nerek i przyjmowanie ASA lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych w czasie terapii antykoagulacyjnej. Ponadto okazało się, że cukrzyca, niewydolność serca, a także dysfunkcja skurczowa lewej komory zwiększają ryzyko krwawienia u osób z AF leczonych DAK. Wśród badanych skal oceniających to ryzyko najlepszą była skala HAS-BLED (wg wartości c statystyki). Badacze podkreślają, że skala HAS-BLED ma lepszą moc predykcyjną niż 4 pozostałe testowane skale stosowane w przewidywaniu krwawień wśród chorych objętych badaniami SPORTIF III i V zarówno w grupie nieleczonej wcześniej warfarynę, jak i przyjmującej jednocześnie warfarynę i ASA. Wskazują również, że jej przydatność powinna być oceniona także u chorych stosujących nowe leki przeciwzakrzepowe, takie jak dabigatran czy riwaroksaban.
Podsumowując, cukrzyca i dysfunkcja lewej komory są potencjalnymi czynnikami klinicznymi zwiększającymi ryzyko krwawień u pacjentów z niezastawkowym AF leczonych doustnymi antykoagulantami. Skala HAS-BLED oceniająca to ryzyko może być przydatna w codziennej praktyce klinicznej.