Dzisiaj jest Poniedziałek 22.12.2014 15:10:47
Rokowanie w zespole balotującego koniuszka (tako tsubo)
Zespół balotującego koniuszka (ang. apical ballooning syndrome, ABS), zwany także zespołem tako tubo, to stosunkowo niedawno opisany ostry zespół sercowy. Dostępne publikacje opisują cechy kliniczne i krótkoterminową prognozę w ABS, ale nie przynoszą informacji na temat prognozy długoterminowej u chorych, u których zdiagnozowano w przeszłości ten zespół. Wobec braku danych wysiłki naukowców zostały skierowane w stronę określenia losu tych pacjentów już po postawieniu diagnozy i identyfikacji czynników, które mają na niego wpływ.
Autorzy omawianego badania postanowili przeszukać bazę danych pracowni cewnikowania serca Mayo Clinic w celu identyfikacji pacjentów, u których wykonano jednocześnie koronarografię wieńcową i angiografię lewej komory serca, a uzyskane w tych badaniach wyniki spełniały następujące kryteria Mayo Clinic rozpoznania ABS:
• hipokineza/akineza/dyskineza koniuszka z oszczędzeniem segmentów podstawnych;
• redukcja światła tętnicy przedniej zstępującej nie więcej niż 30%.
Analizie poddano okres od roku 1988 do listopada 2005. Spośród 545 pacjentów badacze wybrali tych, którzy spełniali kliniczne kryteria dla ABS. Łącznie badaniem objęto 100 osób rasy białej. Najczęściej chorzy ci przy przyjęciu zgłaszali ból w klatce piersiowej, ponadto obecne były u nich nieprawidłowości w EKG i umiarkowany wzrost stężenia biomarkerów sercowych. Informacje na temat stężenia troponiny T były dostępne jedynie dla 47 pacjentów, z czego tylko u jednego nie było ono podwyższone.
Angiografię wykonano w dniu przyjęcia do szpitala u 81 osób, następnego dnia – u 12, trzeciego – u kolejnych 5, a u pozostałych 2 – dnia czwartego. U 41 pacjentów nie stwierdzano zwężeń w gałęzi przedniej zstępującej, zaś u pozostałych 59 stwierdzono niewielkie (poniżej 30%) zwężenie tego naczynia. Frakcję wyrzutową lewej komory (ang. left ventricle ejection fraction, LVEF) obliczano na podstawie kontrastowej wentrykulografii (pomiar metodą uwzględniającą powierzchnię i długość jednopłaszczyznowego jej rzutu), zaś w badaniu echokardiograficznym obliczono ją zgodnie z zasadą Simpsona.
Przy przyjęciu LVEF była obniżona u wszystkich hospitalizowanych, zaś normalizacji ulegała ona średnio po 69 dniach. W trakcie ocenianej hospitalizacji u 6 pacjentów wystąpiły zagrażające życiu arytmie (m.in. migotanie komór, tachykardia komorowa, zatrzymanie serca, blok przedsionkowo-komorowy II˚, asystolia). U jednego chorego z blokiem przedsionkowo-komorowym II˚ konieczna była implantacja stymulatora. Ponadto 2 pacjentów zmarło w trakcie pobytu w szpitalu – jeden z powodu migotania komór, drugi zaś w wyniku asystolii. Obserwacja chorych trwała średnio 4,4±4,6 roku. W trakcie trwania obserwacji 84 badanych było ponownie przyjmowanych do Mayo Clinic, do pozostałych zaś wysłano ankiety lub przeprowadzono z nimi wywiady telefoniczne. Dla potwierdzenia nawrotu ABS konieczne było spełnienie kryteriów Mayo w powtórnie wykonanej angiografii. Nawrót choroby badacze stwierdzili zaledwie u 10 osób, co nie pozwoliło na znaczącą statystycznie analizę czynników przyczyniających się do jego wystąpienia. Współczynnik nawrotów był najwyższy w ciągu pierwszych 4 lat trwania analizy – ok. 2,9% na rok – i spadał w kolejnych latach do poziomu ok. 1,3%. Co ciekawe, zaledwie u 2 pacjentów autorom udało się zidentyfikować czynnik spustowy, tzw. trigger. Średnia LVEF u osób ponownie przyjętych wynosiła 38±16%. Jedna osoba zmarła w tym czasie z powodu migotania komór.
Dzieląc badaną populację wg roku wyjściowej hospitalizacji (1988–1993 vs 1994–1999 vs 2000–2005), autorzy analizy stwierdzili, iż użycie beta-blokerów (17 vs 44 vs 74%, p <0,001), inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora dla angiotensyny (17 vs 36 vs 64%, p <0,001) oraz statyn (6 vs 28 vs 42%, p=0,01) na przestrzeni lat bardzo istotnie wzrastało. Zmiany w częstości stosowania nie dotyczyły kwasu acetylosalicylowego (83 vs 64 vs 75%, p=0,34). Nie zaobserwowano jednak żadnych różnic w częstości zażywania leków w trakcie nawrotu ABS u osób, u których on wystąpił lub nie (aspiryna 60 vs 67%, p=0,67; inhibitory konwertazy angiotensyny/antagoniści receptora dla angiotensyny 60 vs 51%, p=0,59; beta-blokery 80 vs 52%, p=0,1; statyny 40 vs 33%, p=0,67).
Aż u 31 chorych ponownie występowały epizody bólu w klatce piersiowej, z czego u 12 były one powodem ponownej hospitalizacji. U 3 z tych osób w angiografii opisano nieobstrukcyjne zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych i – co ważne – nie zaobserwowano ich progresji w stosunku do wyjściowej angiografii. Podkreśla to dodatkowo różnice w patofizjologii ABS i typowej dławicy w konsekwencji choroby serca, u której podłoża leży miażdżyca. U jednego chorego stwierdzono progresję do zastoinowej niewydolności serca, zaś kolejny wymagał pomostowania aortalno-wieńcowego po ponad 16 latach od omawianej hospitalizacji.
Przyczynę śmierci stwierdzano na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej i świadectw zgonu. Ryzyko śmiertelności (całkowitej i sercowej) w analizowanej grupie zostało przez badaczy porównane z oczekiwanym ryzykiem śmiertelności, przy użyciu danych uzyskanych przez nałożenie współczynników śmiertelności zależnie od wieku, płci oraz roku urodzenia wśród białej populacji Minnesoty na wiek, płeć, rok urodzenia osób z grupy badanej w poszczególnych latach obserwacji. W trakcie obserwacji trwającej średnio 4,7±4,8 roku zmarło 17 osób. Z powodu niewielkiej liczby zgonów niemożliwa była pełna analiza statystyczna czynników przyczyniających się do wystąpienia zgonu. Poziom śmiertelności całkowitej oraz sercowo-naczyniowej nie różnił się istotnie pomiędzy grupą badaną i grupą kontrolną.
Uzyskane przez badaczy informacje pozwalają postawić tezę, iż nawroty zespołu balotującego koniuszka nie są częste. Mimo że ABS związane jest ze zwiększoną aktywacją adrenergiczną, coraz częstsze stosowanie u tych chorych beta-blokerów nie zapobiega całkowicie ponownemu występowaniu zespołu. Ponadto 4-letni okres przeżycia tych osób jest podobny jak wśród pozostałej populacji. Badacze, co jest niezwykle interesujące, doszli do wniosku, iż poziom troponiny, peptydu natriuretycznego typu B oraz zmiany w EKG przy przyjęciu nie mają żadnego wpływu na prognozę krótko- i długoterminową. To dodatkowo odróżnia ABS od ostrych zespołów wieńcowych.
Pewnym ograniczeniem przedstawianego badania jest fakt, iż była to analiza retrospektywna, obejmująca małą liczbę osób i uwzględniająca niewielką liczbę twardych punktów końcowych. Ponadto neurohormony i enzymy sercowe nie były systemowo oznaczane u wszystkich pacjentów, a zastosowane leczenie było empiryczne.