Problemowi migotania przedsionków (AF) u pacjentów po udarze niedokrwiennym zadedykowano ostatnio kilka badań, z których wynika, że rozpoznawalność AF przy użyciu 24-h i 72-h Holtera wynosi 4–6%. W 3 badaniach testowano przedłużone monitorowanie i wykryto AF u 5,3–7,7% pacjentów, u których wcześniejsze badanie Holtera nie uwidoczniło patologii. Wyniki sugerują, że przedłużenie czasu monitorowania powyżej standardowych 24 lub 48 h pozwala wykryć większą liczbę przypadków napadowego AF, choć metoda nie jest powszechnie akceptowana, prawdopodobnie ze względu na niewielką liczebność badanych w dotychczasowych opracowanaich.
W omawianym badaniu Elijovich i wsp. poddali testom metodę ambulatoryjnego 30-dniowego monitorowania tytmu serca (30-DEM) u pacjentów po udarze o nieznanej etiologii i w przemijających zaburzeniach krążenia mózgowego (TIA), które rozpoznawano na podstawie: (1) wykluczenia AF; (2) prawidłowej telemetrii; (3) echokardiogramu bez cech obecności skrzepu wewnątrzsercowego, zaawansowanej niewydolności mitralnej; (4) obrazowania naczyń domózgowych i wykluczenia zwężenia odpowiedzialnego za niedokrwienie; (5) prawidłowego profilu krzepnięcia krwi. 30-DEM automatycznie wykrywa złośliwe arytmie, można go także samodzielnie aktywować w przypadku wystąpienia dolegliwości. Za pomocą systemu 30-DEM zbadano 20 pacjentów. U 5 (25%) osób odnotowano istotny klinicznie problem: 4 (20%) miały AF, 1 przebyła 3 asymptomatyczne epizody obniżenia odcinka ST z tachykardią.
Badanie wykazało 20-procentową częstość występowania AF u pacjentów z udarem o niewyjaśnionej etiologii lub TIA, wskazując, że AF może często leżeć u podłoża zachorowania. Obserwację w kierunku AF różne ośrodki prowadzą w odmienny sposób: od badania fizykalnego i EKG po ciągłą telemetrię w trakcie hospitalizacji. Badanie dowodzi, że warto zastosować dodatkową metodę, na przykład 30-DEM.
Badania wykazujące niewielką częstość nowych przypadków AF przeprowadzano jak dotąd z użyciem monitorowania krótkoterminowego. Ponadto nie koncentrowały się one na udarze niedokrwiennym o niewyjaśnionej etiologii. Prowadzona od momentu zachorowania 48-h telemetria pozwoliła wykryć AF u 2,5–6,1% pacjentów, dłuższa obserwacja (loop-recording monitors) ujawniła AF u 5,7–7,7% pacjentów. W niniejszej analizie znaleziono podobną częstość występowania nowych przypadków AF: 5,5%; wszystkie zostały wykryte w ciągu 48 h od przyjęcia. Autorzy wnioskują, że dobór do badanej grupy pacjentów z udarem o niewyjaśnionej etiologii połączony z przedłużonym czasem monitorowania to czynniki, dzieki którym możliwe było znalezienie wysokiej częstości AF. Autorzy cytują badanie Shafqat i wsp., w którym największe znaczenie dla wykrycia AF przy użyciu Holtera miał dobór badanej grupy z udarem o niewyjaśnionej etiologii, pochodzącym z dużych naczyń. Badanie Barthelemy i wsp., monitorujących ambulatoryjnie (EKG) 60 osób przez 4–5 dni, wykazało 14-procentową częstość występowania AF w podgrupie pacjentów z udarem o nieznanej przyczynie (n = 28).
Ponieważ badania prowadzono w małych grupach, właściwy czas trwania przedłużonego monitorowania kardiologicznego pozostaje trudny do ustalenia. Badania sugerują, że AF rozpoznaje się później, niż wynikałoby z dotychczasowej praktyki monitorowania od chwili zachorowania. W omawianym badaniu AF najwcześniej uchwycono po 55 godzinach, w dwóch kolejnych przypadkach po 160 i 395 godzinach od początku monitorowania, co sugeruje, że monitorowanie > 5 dni może mieć dodatkową wartość diagnostyczną.
W większości przypadków udaru o nieustalonej etiologii ze względów praktycznych i ekonomicznych skraca się hospitalizację; panel badań zostaje wykonany w ciągu 24–48 h. Niniejsze badanie i badanie Barthelemy i wsp. wskazują, że 48-h telemetria rzadko zapewnia wykrycie AF. Wskazane byłoby jej kontynuowanie po tym czasie lub monitorowanie ambulatoryjne. Ponadto AF jest często asymptomatyczne. Autorzy postulują, by rozważyć zasadność monitorowania chorych przez kilka tygodni do kilku miesięcy po epizodzie klinicznym.
Głównymi ograniczeniami badania są mała liczebność próby i retrospektywność. Wskazane jest wykonanie badania prospektywnyego, ze standaryzacją czasu trwania telemetrii. Wstępne wnioski są jednak zachęcające, włączenie monitorowania 30-DEM do panelu badań udarowych mogłoby przyczynić się do identyfikowania AF u pacjentów z udarem o nieustalonej etiologii.
W drugim omawianym badaniu Kamel i wsp. ocenili częstość wstępowania AF w okresie do 3 miesięcy po udarze niedokrwiennym, określili ramy czasowe i wskazali czynniki predysponujące do wystąpienia AF po udarze. Analizowano dane 3464 pacjentów z 4 badań klinicznych nad leczeniem ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu. Z analizy wykluczono pacjentów z AF w wywiadzie. Za zmienne predysponujące do AF uznano: zmienne demograficzne, rodzaj badania, do którego pacjenci byli kwalifikowani, ciśnienie tętnicze wyjściowe oraz po 24 h i 7 dobach, obecność nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy, zawału serca w wywiadzie.
Spośród 2504 osób kwalifikowanych do badania AF wykryto u 174 pacjentów (6,9%; 95% CI 6,0–8,0%). Trzymiesięczną obserwację ukończyło 2286 (91%) pacjentów, a częstość AF w grupie, która nie ukończyła obserwacji, była podobna do wyniku grupy z pełnym okresem obserwacji (6,9% v. 7,0%; p = 5,97). U 95% pacjentów odnotowano dokładny czas opóźnionego wykrycia AF, u 68% zostało ono ujawnione po upływie 48 h. W analizie wieloczynnikowej wykrycie AF wiązało się w sposób niezależny z rosnącym wiekiem (HR 1,6; 95% CI 1,4–1,9; p = 0,005), płcią żeńską (HR 1,7; CI 1,2–2,4; p = 0,005), zastoinową niewydolnością serca (HR 1,9/dekadę; CI 1,1–3,4; p = 5,02), brakiem nadciśnienia tętniczego (HR 1,6; CI 1,1–2,2; p = 5,01).
Wyniki wskazują, że w grupie osób z udarem niedokrwiennym mózgu nieobciążonych wcześniejszym AF często rozpoznaje się opóźnione AF, co potwierdza wyniki wcześniejszych badań. Atutem badania jest duża liczebność próby i przedłużony czas obserwacji. Częstość występowania opóźnionego AF w opisywanym badaniu (6,9%) jest wyższa niż częstość wykazana przy użyciu Holtera (4,6%). Do opóźnionego rozpoznania AF predysponują: zaawansowany wiek, płeć żeńska, zastoinowa niewydolność serca, brak nadciśnienia tętniczego. Podczas gdy związek występowania AF z zaawansowanym wiekiem i zastoinową niewydolnością serca został wcześniej wykazany, to nie było jeszcze doniesień o podwyższeniu ryzyka wystąpienia AF u kobiet i u osób bez nadciśnienia. Powikłania sercowo-naczyniowe nadciśnienia tętniczego występują później u kobiet niż u mężczyzn. Ponadto nadciśnienie ściśle wiąże się z udarem lakunarnym i o mechaniźmie zakrzepowo-zatorowym, zatem prawdopodobnie nadciśnienie i płeć męska wiążą się z wcześniej wymienionymi typami udaru. Pacjenci bez tych czynników mogą być bardziej predysponowani do AF, leżącego u podłoża doznawanych przez nich udarów. W związku z brakiem ciągłego monitorowania w badaniach klinicznych niniejsze badanie może niedoszacowywać prawdziwej częstości AF u pacjentów z udarem niedokrwiennym. Nie dysponowano dokładnymi danymi na temat rodzaju udaru, do badania włączano pacjentów z udarami lakunarnymi i w mechaniźmie zakrzepowo-zatorowym, podczas gdy AF może częściej leżeć u podłoża udarów o niewyjaśnionej etiologii.
Badanie potwierdza, że u znacznej grupy pacjentów z udarem niedokrwiennym u podłoża problemu może leżeć AF, które nie ujawnia się w momencie zachorowania, a nawet może pozostać nieujawniona przez pierwsze 48 h od wystąpienia udaru. Ponieważ leczenie antykoagulacyjne obniża ryzyko ponownego wystąpienia udaru u pacjentów z AF, a także w związku z wysokimi kosztami terapii udarów, korzystne wydaje się przedłużone > 48 h monitorowanie czynności serca u pacjentów z udarem niedokrwiennym o nieustalonej etiologii. Zgodnie z wnioskami z badania, intensywnemu badaniu przesiewowemu powinno się poddać następujących pacjentów: osoby w zaawansowanym wieku, kobiety, osoby z zastoinową niewydolnością serca, pacjentów bez nadciśnienia tętniczego. Kolejne badania powinny zwalidować opisane czynniki predysponujące do wystąpienia AF.