Migotanie przedsionków (AF) jest szeroko rozpowszechnioną chorobą, która jest odpowiedzialna za obniżenie jakości życia pacjentów, kosztowne hospitalizacje, niewydolność serca (HF), udary i zgony. Obecnie żadna ze stosowanych metod leczenia AF nie jest jednakowo efektywna, a niektóre z dostępnych strategii terapii potencjalnie mogą być szkodliwe. W związku z tym wciąż trwają prace nad alternatywnymi metodami.
Wykazano, że w tkankach przedsionków i komór serca oleje rybne dają dobre efekty na polu modulacji autonomicznej, elektrofizjologiczne i przeciwzapalne, a co najważniejsze, wydają się dobrze tolerowane. Z tego powodu przeprowadzono z ich udziałem wiele badań obejmujących leczenie AF, które opierały się na dużych populacjach pacjentów, zróżnicowanych scenariuszach badań i różnych dawkach leków. Wyniki tych badań nie były jednak jednoznaczne, co spowodowało dezorientację wśród lekarzy i pacjentów. Wielu pacjentów stosuje suplementy diety zawierające wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (PUFAs) lub wzbogaca swoje diety o większą ilość spożywanych produktów rybnych bez pełnej świadomości, dlaczego i jakich efektów mogą oczekiwać w odniesieniu do niwelowania zaburzeń rytmu serca i bezpieczeństwa takiego postępowania. Ponieważ wiele produktów zawierających PUFAs jest zakwalifikowanych jako produkty spożywcze, które podlegają mniejszemu rygorowi niż produkty lecznicze, trudno jest ocenić korzyści kliniczne z ich stosowania.
Zaprojektowano randomizowane badanie, które miało ocenić skuteczność czystych preparatów PUFAs wydawanych na receptę w dawce, która jest znacznie wyższa od dawek stosowanych w poprzednich badaniach, w celu zapobiegania nawracających objawów AF w dobrze scharakteryzowanej grupie pacjentów z udokumentowanym napadowym lub przetrwałym AF, bez znaczącej choroby serca o podłożu organicznym.
Omawiane badanie było 6-miesięczną wieloośrodkową, randomizowaną podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo, która została zaprojektowana w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowania PUFAs przepisywanych w ramach prewencji nawracających napadów AF. Badanie przeprowadzono w 96 ośrodkach. Pacjenci byli włączani do próby w okresie od listopada 2006 do lipca 2009 roku, a follow-up zakończono w styczniu 2010 roku.
Do badania włączano osoby > 18 rż. z potwierdzonym rozpoznaniem objawowego napadowego AF, u których nigdy nie wdrożono długoterminowej terapii farmakologicznej lub elektrycznej w celu przerwania epizodu AF lub pacjenci z rozpoznaniem objawowego przetrwałego AF, określanego jako AF, w przebiegu którego wystąpił przynajmniej 1 epizod ze skuteczną kardiowersją elektryczną lub farmakologiczną, przy prawidłowym rytmie zatokowym obecnie. Głównymi kryteriami wyłączającymi z badania były: utrwalone AF, wtórne AF (nadczynność tarczycy, choroba zastawkowa serca), aktualne przyjmowanie leków antyarytmicznych, stosowanie amiodaronu w ciągu ostatnich 6 miesięcy, przebyta ablacja z powodu AF lub organiczne choroby serca.
Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej 4 g/d. PUFAs wydawanych na repectę (Lovaza) lub placebo. Przez pierwsze 7 dni uczestnicy badania otrzymywali dawkę wysycającą 8 g/d. lub 8 kapsułek placebo, a następnie 4 g/d. aż do 24. tygodnia badania. Każda z 1 g kapsułek PUFAs zawierała ok. 465 mg kwasu eikozapentaenowego i 375 mg kwasu dokozaheksaenowego. Każda z kapsułek placebo zawierała 1 g oleju kukurydzianego. Okres obserwacji trwał 6 miesięcy. Co 2 tygodnie telefonicznie kontrolowano objawy nawrotów AF. W przypadku wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego (pierwszy udokumentowany objawowy nawrót AF lub trzepotanie przedsionków) wdrażano niezbędne procedury mające na celu przywrócenie prawidłowego rytmu zatokowego, a pacjentów zachęcano do kontynuowania udziału w badaniu i zaplanowanym okresie follow-up aż do zakończenia badania.
Pierwszorzędowym punktem końcowym badania był wpływ PUFAs na pierwszy objawowy nawrót AF lub trzepotanie przedsionków począwszy od pierwszej dawki w podgrupie z napadowym AF. Głównym drugorzędowym punktem końcowym był pierwszy objawowy nawrót AF lub trzepotanie przedsionków w podgrupie z przetrwałym AF i obu podgrupach łącznie.
Spośród 663 pacjentów 584 ukończyło badanie (88%), a spośród 584 pacjentów 479 należało do podgrupy z napadowym AF: 246 w grupie placebo i 233 w grupie z lekiem, a 105 należało do podgrupy z przetrwałym AF: 45 w grupie placebo i 60 w grupie z lekiem. Przedwczesne wycofanie z badania było porównywalne u pacjentów we wszystkich grupach i podgrupach, a najczęstszą przyczyną były niekorzystne zdarzenia, których częstość wynosiła ≤ 5% w każdej z grup i podgrup.
Nie zaobserwowano różnic statystycznych między grupami stosującymi leczenie i placebo dla pierwszorzędowego punktu końcowego skuteczności w analizie ITT w podejściu bez poprawek ze względu na czas użycia leków antyarytmicznych lub zakończenia okresu badania i w analizie ITT obejmującej wszystkich pacjentów w grupach, do których byli przydzieleni.
W podgrupie z napadowym AF udokumentowano 129 objawowych AF lub trzepotania przedsionków (48%) w grupie placebo i 135 (52%) w grupie przyjmującej lek (HR 1,15; 95% CI 0,90–1,46; p=0,26). W podgrupie z przetrwałym AF udokumentowano 18 epizodów AF lub trzepotania przedsionków, (33%) w grupie placebo i 32 (50%) w grupie przyjmującej lek (HR 1,64; 95% CI 0,92–2,92; p = 0,9). W obu podgrupach łącznie odnotowano 147 zdarzeń w grupie stosującej placebo (46%) i 167 (52%) w grupie pacjentów przyjmujących lek (HR 1,22; 95% CI 0,98–1,52; p = 0,8). Wyniki dla podgrupy z napadowym AF przeanalizowano również pod kątem cech, takich jak wiek, płeć, rasa, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przyjmowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub statyn. Żadna z różnic nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej.
Średnia czynność serca podczas pierwszego nawrotu AF lub trzepotania przedsionków była niższa w grupie pacjentów przyjmujących lek niż u osób z grupy placebo (w obu podgrupach łącznie) ze średnią różnicą między grupami –6,88/min (95% CI od –13,12 do –0,64; p = 0,03). Analiza median procentowych zmian w stężeniu PUFAs w surowicy w obu podgrupach łącznie nie wykazała istotnych różnic między dwiema grupami w całkowitych stężeniach kwasów tłuszczowych, znamienny statystycznie wzrost stężeń kwasów eikozapentaenowego i dokozaheksaenowego w 4. i 24. tygodniu oraz istotny statystycznie spadek stężenia kwasu arachidonowego w 4. i 24. tygodniu. Różnice w medianach procentowych zmian między grupami placebo i leku dla kwasu eikozapentaenowego były następujące: w 4. tygodniu 276,10% (95% CI 242,70–309,20%; p < 0,001), w 24. tygodniu 239,00% (95% CI 202,60–276,20%; p < 0,001) na korzyść przyjmowania leku. Różnice w medianach procentowych zmian między grupami placebo i leku dla kwasu dokozaheksaenowego były następujące: w 4. tygodniu 95,6% (95% CI 81,20–110,00%; p < 0,001), w 24. tygodniu 100,30% (95% CI 83,60–118,00%; p < 0,001) na korzyść przyjmowania leku. Różnice w medianach procentowych zmian między grupami placebo i leku dla kwasu arachidonowego były następujące: w 4. tygodniu –13,00% (95% CI od –17,60% do –8,20%; p < 0,001), w 24. tygodniu –15,70% (95% CI od –21,00% do 10,60%; p < 0,001) na korzyść przyjmowania leku.
Ze względu na wystąpienie niekorzystnych zdarzeń 16 pacjentów (5%) z grupy placebo i 12 (4%) przyjmujących lek przerwało udział w badaniu. Najczęstszymi powodami przerwania terapii lub wycofania się z badania były biegunka i nudności, a ich częstość występowania była zbliżona w obu grupach. Całkowite występowanie niekorzystnych zdarzeń występujących w trakcie terapii związanych z lekami było zbliżone w obu grupach (13% placebo i 16% lek).
Odnotowano 2 zgony, po jednym w grupach placebo leku. Według autorów nie były one związane z badaniem. Trzeci zgon nastąpił 113 dni po zakończeniu przyjmowania leku. Według autorów ta śmierć również nie miała związku z przyjmowaniem leku.
Dwóch pacjentów z grupy placebo nie kontynuowało udziału w badaniu ze względu na nieprawidłowe parametry wątrobowe. Stężenia cholesterolu HDL i LDL nie różniły się między grupami. Zaobserwowano jednak różnice w stosunku do wyjściowych stężeń triglicerydów [–11,5% (95% CI od –16,70% do –6,50%; p < 0,001)] i VLDL-C [11,40% (96% CI od –16,50% do –6,20%; p < 0,001)]. Średnia zmiana między wartościami wyjściowymi a 24. tygodniem w stężeniu hemoglobiny A1C w grupie placebo wynosiła 0,10% (0,47%), a w grupie osób przyjmujących lek 0,01% (0,43%).
Odnotowano istotny statystycznie spadek średniego ciśnienia tętniczego w 24. tygodniu w grupie leku w porównaniu z grupą placebo (średnia różnica –2,3 mm Hg; 95% CI od –4,6 do 0,0; p = 0,05). Chociaż średnia czynność serca w momencie pierwszego nawrotu AF lub trzepotania przedsionków była istotnie niższa w grupie stosującej lek, obniżenie w 24. tygodniu w stosunku do wartości wyjściowych nie było istotne statystycznie między grupami (–1,0/min; 95% CI od –2,8 do –0,7; p = 0,24).
W opisanej populacji pacjentów z napadowym lub przetrwałym AF, u których nie występowały choroby organiczne serca, stosowanie leku zawierającego PUFAs nie wpłynęło na redukcję występowania objawowego AF.