Chromanie przestankowe jest najczęstszym objawem choroby naczyń obwodowych (PAD). Dotyczy ono ok. 2 mln mieszkańców Stanów Zjednoczonych, ograniczając poważnie ich sprawność fizyczną, co powoduje znaczne obniżenie jakości życia (QoL). Stosowanie różnych metod leczenia: farmakologicznych (pentoksyfilina i cilostazol), nadzorowanych ćwiczeń fizycznych i rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej wydłuża dystans chromania i poprawia QoL chorych z PAD. Celem prezentowanego badania było porównanie powyższych metod leczenia u pacjentów z PAD w odcinku aortalno-biodrowym.
Projekt CLEVER (The Claudication: Excercise Versus Endoluminal Revascularization) był zamaskowanym, wieloośrodkowym badaniem z randomizacją. Do badania włączono chorych, którzy byli w stanie maszerować na bieżni mechanicznej przez minimum 2 min, jednak nie dłużej niż 11 min. U pacjentów tych wykazano także w sposób obiektywny występowanie istotnego zwężenia tętnic w odcinku aortalno-biodrowym. Z analizowanej grupy wyłączono osoby z krytycznym niedokrwieniem kończyn lub współistniejącymi chorobami uniemożliwiającymi maszerowanie. Pacjentów oceniano w chwili włączenia do badania i po upływie 6 miesięcy. Chorych w sposób losowy przydzielono do jednej z grup: leczonych jedynie zachowawczo (OMC) z zaleceniem wykonywania ćwiczeń w warunkach domowych, leczonych farmakologicznie i poddanych nadzorowanej rehabilitacji (SE) oraz leczonych farmakologicznie, u których wykonano rewaskularyzację wewnątrznaczyniową z implantacją stentu (ST). Stosunek pacjentów w poszczególnych grupach wynosił odpowiednio 1:2:2. W zakres farmakoterapii wchodziło stosowanie leków przeciwpłytkowych i cilostazolu przyjmowanego 2 razy na dobę w dawce 100 mg. Nadzorowana rehabilitacja obejmowała godzinne ćwiczenia wykonywane 3 razy w tygodniu przez 26 tygodni. Dodatkowo wszyscy chorzy otrzymali krokomierze, które były stosowane przez 7 dni poprzedzających ocenę zdolności marszu. Za pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto zmiany w maksymalnej długości marszu (PWT) po 6 miesiącach leczenia w stosunku do wartości wyjściowej. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały: moment występowania pierwszych objawów chromania przestankowego, zmiany w codziennej aktywności ruchowej mierzonej za pomocą krokomierza, ocenę QoL (wykorzystano skale: SF-12, Walking Impairment Questionnaire — WIQ, Peripheral Artery Questionnaire — PAQ) i zmiany stężenia biomarkerów związanych z ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Do badania włączono 119 chorych (wiek: 64,0 ± 9,5 roku; 61,3% mężczyzn). Spośród 43 osób przydzielonych do grupy rehabilitacji (SE), 2 nie rozpoczęło leczenia, a 29 chorych wzięło udział w przynajmniej 70% całości zaplanowanej rehabilitacji. U wszystkich pacjentów z grupy ST zabieg implantacji stentów zakończył się powodzeniem. Cilostazol stosowało > 90% chorych w każdej z grup. W porównaniu z wynikami początkowymi po 6 miesiącach leczenia wartość PWT zwiększyła się o 1,2 ± 2,6 min w grupie OMC, 5,8 ± 4,6 min w grupie SE i 3,7 ± 4,9 min w grupie ST. W stosunku do grupy OMC chorzy w grupie SE zwiększyli PWT o 4,6 min (95% CI 2,7–6,5; p < 0,001), a chorzy w grupie ST o 2,5 min (95% CI 0,6–4,4; p = 0,022). Bezpośrednie porównanie SE i ST pokazało, że SE wiąże się ze wzrostem PWT większym o 2,1 min (95% CI 0,0–4,2; p = 0,04). Po 6-miesięcznej obserwacji nie wykazano różnic w wartościach wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI) w stosunku do wartości początkowej w grupach OMC i SE. W grupie ST ABI wzrósł o 0,29 ± 0,33 (p < 0,0001). W porównaniu z grupą OMC w grupie SE i ST zaobserwowano wyraźne wydłużenie czasu do chwili wystąpienia pierwszych objawów chromania przestankowego, jednak obie te grupy nie różniły się pod tym względem między sobą. Podobne wyniki uzyskano w zakresie zmian w codziennej aktywności ruchowej, lecz wartości te nie uzyskały istotności statystycznej.
Badając stężenia biomarkerów związanych z ryzykiem sercowo-naczyniowym wykazano, że po 6 miesiącach leczenia, w stosunku do grupy ST, w grupie SE nastąpił istotnie większy wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL (5,6 ± 8,4 v. 0,4 ± 8,5; p = 0,013). Dodatkowo, w porównaniu z grupą OMC, w grupie SE istotnie zmniejszyło się w tym czasie stężenie fibrynogenu (–15,0 ± 84,5 v. 31,7 ± 64,1; p = 0,043). Po 6 miesiącach, w stosunku do grupy OMC, w grupie ST odnotowano poprawę QoL na podstawie wszystkich skal, z wyjątkiem skali SF-12, oceniającej sprawność umysłową i WIQ określającej liczbę pokonywanych schodów. Zbliżone wyniki uzyskano w grupie SE, dodatkowo nie obserwując zmian w skalach: WIQ (określającej poziom bólu), PAQ (oceniającej stałość objawów) i PAQ (oceniającej satysfakcję z leczenia). W porównaniu z grupą SE w grupie ST odnotowano istotnie wyższy wzrost w zakresie QoL ukierunkowanego na chorobę, bez różnic w ogólnym QoL. Analiza wieloczynnikowa pokazała istotny związek między stosowanym leczeniem, czasem marszu (PWT) i QoL. Analizując bezpieczeństwo poszczególnych metod leczenia, w grupie ST odnotowano 4 niekorzystne zdarzenia związane z implantacją stentu. U 1 chorego wystąpiła perforacja tętnicy. Pacjent ten wymagał także przetoczenia preparatów krwiopochodnych. U 2 chorych po zabiegu zaobserwowano zlokalizowane rozwarstwienie tętnicy. Podczas okresu obserwacji nie odnotowano niekorzystnych zdarzeń związanych z prowadzonym leczeniem w grupach OMC i SE.
Podsumowując, badanie to pokazało, że wśród chorych z chromaniem przestankowym 6-miesięczna, nadzorowana rehabilitacja wpływa korzystniej na maksymalny czas marszu niż leczenie wewnątrznaczyniowe czy sama farmakoterapia. Leczenie to poprawia również dystans marszu oceniany subiektywnie przez chorego i wpływa pozytywnie na stężenia biomarkerów związanych z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Z kolei bardziej specyficzne metody oceny skuteczności leczenia wskazują na lepsze wyniki po interwencji wewnątrznaczyniowej. U chorych z tej grupy odnotowano największą poprawę w zakresie subiektywnej oceny swojej aktywności fizycznej.

Komentarz prof. T. Pasierskiego: Wśród chorych hospitalizowanych na oddziałach kardiologicznych z powodu choroby wieńcowej lub ostrych zespołów wieńcowych często współistnieje chromanie przestankowe. Jak powinniśmy postępować, aby zapewnić tym chorym najlepszą jakość życia. Czy konsultacja chirurga naczyniowego, z idącą w ślad interwencją naczyniową (operacja lub implantacja stentu) jest optymalnym sposobem postępowania? W warunkach amerykańskich, jak wykazało badanie CLEVER, być może nie. W Polsce dostępność do programów rehabilitacyjnych jest dla tej grupy chorych ograniczona. Cilastazol (Pletal) — podstawa farmakoterapii chromania przestankowego zarejestrowany w 2009 r. — nie jest refundowany, a jego cena stanowi barierę dla większości chorych. Dlatego w polskich warunkach opcja interwencji, zwłaszcza jeśli może być wykonana na oddziale kardiologicznym jest wciąż bardzo atrakcyjna.