Dzisiaj jest Poniedziałek 22.12.2014 02:17:24
Uniesienie odcinka ST w EKG a diagnoza STEMI u ciężko chorych pacjentów leczonych na OIOM
Badanie elektrokardiograficzne odgrywa kluczową rolę w diagnostyce, klasyfikacji i wyborze postępowania klinicznego w ostrych zespołach wieńcowych. Stwierdzenie to wydaje się oczywiste dla populacji ogólnej, jednak nie w odniesieniu do pacjentów krytycznie chorych. W grupie tej występuje bowiem większe ryzyko wystąpienia zarówno STEMI, jak i innych stanów, które mogą się objawiać uniesieniem odcinka ST. Ponadto, stan pacjentów często uniemożliwia poprawne zebrania wywiadu dotyczącego bólu w klatce piersiowej, a towarzyszące choroby mogą maskować OZW. Wśród stanów powodujących uniesienie odcinka ST, innych niż OZW, należy wymienić: zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zatorowość płucną, hiperkaliemię, przerost lewej komory, LBBB, łagodną wczesną repolaryzację. Uniesienie ST obserwuje się również podczas przyjmowania wysokich dawek propofolu, kardiowersji elektrycznej, w piorunującej niewydolności wątroby, niedodmie, odmie prężnej, zapaleniu trzustki, odmie śródpiersia, hiperkalcemii i zespole tako-tsubo.
W prezentowanej pracy analizowano specyficzność rozpoznania STEMI za pomocą EKG w grupie pacjentów krytycznie chorych. Autorzy dokonali analizy retrospektywnej EKG chorych hospitalizowanych na dużym oddziale intensywnej opieki (ICU) ośrodka o III stopniu referencyjności (Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina, USA). Analizą objęto pacjentów, u których wykonano EKG w czasie od stycznia 2006 roku do marca 2007 roku. Do badania włączano osoby, u których podczas elektrokardiografii oprogramowanie w aparacie EKG (program „12SL” w aparatach „GE-Marquette”) diagnozowało „ostry zawał serca” (***acute MI***). Poprawność rozpoznania komputerowego była następnie oceniana przez wyznaczonego przez badaczy specjalistę kardiologa, któremu nie ujawniano ani żadnych danych klinicznych pacjentów, ani celu oraz zakresu badania. Rozpoznanie porównywano z wartościami troponiny I (cTnI) badanych osób. Za równoważnik STEMI przyjęto stężenie cTnI > 5ng/ml. Aby pacjent mógł zostać włączony do badania, cTnI musiała być oznaczona przynajmniej 2-krotnie w ciągu 96 godzin od wykonania EKG. Do analizy włączano wynik ze stężeniem najwyższym.
W opisanym 15 miesięcznym okresie EKG wykonano u 2243 pacjentów ICU, a u 67 (2,99%) z nich aparat umożliwił rozpoznanie STEMI. Z badania wyłączono jednak 14 osób (7 chorych — brak danych odnośnie do cTnI oraz 7 przyjętych ze wstępnym rozpoznaniem MI) i ostateczna analiza objęła 46 pacjentów. Spośród nich aż 85% miało stężenie troponiny I < 5 ng/ml, co podawało w wątpliwość rozpoznanie STEMI. Ocena EKG przez specjalistę kardiologa zgadzała się z rozpoznaniem automatycznym jedynie w 18 z 46 przypadków (39%), jednak tylko 6 pacjentów z rozpoznanym przez lekarza STEMI miało wartości cTnI > 5 ng/ml. W grupie pozostałych 28 osób, u których kardiolog stwierdził, że nie mają STEMI, w 1 przypadku stężenie cTnI przekraczało > 5ng/ml. Wyliczona w ten sposób dodatnia wartość predykcyjna dla rozpoznań postawionych przez eksperta wynosiła 33,3%, a wartość predykcyjna ujemna — 96,4%. Wśród pacjentów z EKG sugerującym STEMI stwierdzono wiele rozpoznań. Wśród nich największą grupę stanowiły udaru mózgu i urazy głowy (15 pacjentów), następnie niewydolność oddechowa (spowodowana zapaleniem płuc, ARDS, krwawienie do jamy opłucnej, pulmonektomia, stan astmatyczny; 9 chorych) oraz „ostry brzuch” (7 pacjentów). Grupy pacjentów z troponiną I > 5 ng/ml i < 5 ng/ml nie różniły się pod względem danych demograficznych, złożoności terapii w ICU (użycie amin presyjnych, wentylacji mechanicznej, hemodializy) oraz badań laboratoryjnych (wartości morfologii, stężenia elektrolitów). Obserwowano trend w kierunku zwiększonej śmiertelności wewnątrzszpitalnej i częstości stosowania amin presyjnych w grupie cTnI > 5 ng/ml.
Wśród ograniczeń badania należy wymienić stosunkowo arbitralne i nieoparte na dużej liczbie informacji naukowych przyjęcie za równoważnik STEMI stężenia cTnI > 5 ng/ml; retrospektywny charakter pracy i wynikający z tego brak istotnych danych u niektórych pacjentów oraz brak standaryzacji odnośnie do czasu oznaczania troponin względem badania EKG.
Wyniki badania wskazują, że uniesienie odcinka ST w EKG sugerujące STEMI jest dość częstą i niespecyficzną sytuacją kliniczną u krytycznie chorych pacjentów na oddziale intensywnej opieki. W tych przypadkach zarówno ocena automatyczna EKG, jak i ocena przeprowadzona przez lekarza specjalistę charakteryzują się niewystarczającą dodatnią wartością predykcyjną i specyficznością. W rzeczywistości, przeważająca większość pacjentów z ICU, u których opisuje się uniesienia ST o etiologii niedokrwiennej, nie ma w rzeczywistości STEMI. Zdaniem autorów poprawę rozpoznawalności STEMI u pacjentów krytycznie chorych mogłoby poprawić wykonywanie przyłożkowego badania ECHO. Otwarte pozostaje pytanie, czy opisywane u krytycznie chorych pacjentów uniesienie ST (choć niezwiązane ze STEMI) jest powiązane z gorszym rok