Troponiny sercowe to dobrze poznane biomarkery uszkodzenia miokardium, które są często używane w diagnostyce ostrych zespołów wieńcowych (OZW). W wielu badaniach obejmujących pacjentów po OZW nawet niewielki wzrost stężenia troponiny ponad minimalny poziom detekcji wiązał się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Mimo wysokiej wartości diagnostycznej i niekwestionowanego wkładu w stratyfikację ryzyka pacjentów z licznymi chorobami sercowo-naczyniowymi konwencjonalne testy dotyczące troponin mają niską czułość, szczególnie gdy są używane tuż na początku pojawienia się objawów. W ciągu ostatnich lat testy o wysokiej czułości istotnie poprawiły pomiary stężeń troponiny T i I. Pozwalają one na oznaczanie nawet 10-krotnie niższych stężeń niż starsze testy, przez co można osiągnąć poziom wykrywania bliski stężeniu fizjologicznemu tych biomarkerów. Czułe testy poprawiają wczesną diagnostykę OZW oraz pozwalają na stratyfikację ryzyka pacjentów z niewydolnością serca. Również w stabilnej chorobie wieńcowej (CAD) podwyższone stężenia troponiny T oznaczane czułymi testami wiążą się z występowaniem zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Dławica piersiowa to najczęstsza forma CAD. Większość pacjentów z CAD ma stężenia troponiny T, które nie są możliwe do wykrycia za pomocą standardowych testów, a u pacjentów z niestabilną dławicą nie można oznaczyć stężenia tego markera u ok. 50% chorych. Konwencjonalne testy nie są więc pomocne w określeniu rokowania większości pacjentów z CAD, dlatego też ważne jest zbadanie, czy ocena stężenia troponiny za pomocą czułego testu poprawi stratyfikację ryzyka w tej grupie chorych. Do prezentowanego badania włączono osoby ze stabilną lub niestabilną dławicą piersiową poddanych rewaskularyzacji, u których stężenie troponiny T było niewykrywalne za pomocą standardowych testów. Postanowiono sprawdzić, czy oznaczenie jej za pomocą czułego testu pozwoli na dalszą stratyfikację ryzyka odnoszącą się do śmiertelności i niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych oraz określić czynniki związane z podwyższonym stężeniem troponiny T w badanej populacji.
Do badania włączono 1578 chorych z objawową CAD poddanych rewaskularyzacji — przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI) lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), którzy mieli stabilną lub niestabilną dławicę piersiową i niewykrywalne stężenie troponiny T oznaczane za pomocą klasycznego testu (< 0,01 μg/l za pomocą testu czwartej generacji). Bez względu na stężenie markera wyłączono pacjentów we wstrząsie kardiogennym (17), z zakrzepicą w stencie (6), STEMI (210), zawałem serca przebytym w ciągu ostatniego miesiąca (34), schyłkową niewydolnością nerek, rozwarstwieniem aorty, udarem w ciągu ostatnich 3 miesięcy, chorobami nowotworowymi oraz kobiety w ciąży. Po uwzględnieniu tych kryteriów włączono grupę 1057 chorych, z czego 1041 (98,5%) leczono PCI, a 16 — CABG. Test konwencjonalny i wysokoczuły wykonywano z jednej próbki krwi w tym samym czasie. Stabilną dławicę rozpoznano na podstawie bólu w klatce, który nie zmieniał charakteru w ciągu poprzedzających 2 miesięcy. Zaś dławicę niestabilną piersiową diagnozowano na podstawie zwiększających się bólów, bólu w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku lub nowo powstałym bólem przy braku zmian biochemicznych i w echokardiogramie wskazujących na ostry zawał serca.
Pierwszorzędowym punktem końcowym była śmiertelność ogólna. W skład drugorzędowych punktów końcowych weszły: zawał serca niezakończony zgonem, ponowna rewaskularyzacja i udar. Mediana stężenia troponiny T mierzonej za pomocą wysokoczułych testów wyniosła 0,008 μg/l (rozstęp międzykwartylowy: 0,005–0,014 μg/l), natomiast tercyle kształtowały się następująco: < 0,006 μg/l (pierwszy tercyl, 337 pacjentów), 0,006–0,012 μg/l (drugi; 360), > 0,012 μg/l (trzeci; 360). Starszy wiek, płeć męska, wyższy BMI, obecność cukrzycy, niestabilna dławica piersiowa, wyższa klasa NYHA, obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory, podwyższone stężenie NT-proBNP, obniżone GFR oraz podwyższone stężenie CRP okazały się niezależnymi predyktorami wystąpienia podwyższonego stężenia troponiny T oznaczanej testem wysokoczułym.
Czteroletniej obserwacji poddano 954 pacjentów. W tym czasie odnotowano 83 zgony. Stężenie troponiny T oznaczone wysokoczułym testem wyniosło 0,008 (0,004–0,013) μg/l u osób, które przeżyły, a u pacjentów, którzy zmarli: 0,014 (0,009–0,021) μg/l (p < 0,001). Zaobserwowano 10 zgonów w pierwszym tercylu, 20 w drugim i 53 w trzecim tercylu pomiaru czułym testem. Czteroletnia śmiertelność oznaczona za pomocą krzywej Kaplana-Meiera wyniosła odpowiednio: 3,1%, 5,8% i 15,4%; wskaźnik ryzyka (HR) 2,42, 95% CI 1,77–3,32; p < 0,001 dla każdego wzrostu tercyla.
W grupie pacjentów ze stabilną dławicą (808) odnotowano 6 zgonów w niższym tercylu, 17 w środkowym oraz 33 w wyższym (śmiertelność wg krzywej Kaplana-Meiera odpowiednio: 2,4%, 6,3%, 13,2%; HR 2,35; 95% CI: 1,76–3,42; p < 0,001 dla każdego wzrostu tercyla). Wśród pacjentów z niestabilną dławicą piersiową wystąpiły 4 zgony w niższym tercylu, 3 w środkowym i 20 w wyższym (śmiertelność odpowiednio: 6,0%; 3,9% i 21,1%; HR 2,48; 95% CI 1,38–4,48; p = 0,003 dla każdego wzrostu tercyla); 52 zgony (63%) były spowodowane przyczynami sercowo-naczyniowymi; 6 z nich wystąpiło w niższym tercylu, 9 w środkowym i 37 w wyższym (śmiertelność odpowiednio: 1,9%; 2,6%; 11,1%; HR 2,92; 95% CI 1,90–4,48; p < 0,001 dla każdego wzrostu tercyla). Zawał serca niezakończony zgonem zaobserwowano u 35 pacjentów, udar u 7, a ponowna rewaskularyzacja była konieczna u 419. W żadnym z przypadków różnice między tercylami w śmiertelności nie były istotne statystycznie.
W analizie wieloczynnikowej Coxa 4 zmienne niezależnie korelowały z 4-letnią śmiertelnością: wysokoczuła troponina (dopasowany HR = 1,47; 95% CI 1,17–1,84; p < 0,001 dla każdego wzrostu jednostki w logarytmie naturalnym stężenia troponiny T), wiek (dopasowany HR = 2,71; 95% CI 2,06–3,56; p < 0,001 dla każdego wzrostu o 10 lat), palenie tytoniu (dopasowany HR 2,35; 95% CI 1,18–4,68; p = 0,015 v. osoby niepalące) oraz frakcja wyrzutowa (dopasowany HR = 1,41; 95% CI 1,19–1,67; p < 0,001 dla każdego 10-procentowego spadku). Wartość pola powierzchni pod krzywą ROC dla czułej troponiny T wyniosła 0,742 (95% CI 0,702–0,781; p < 0,001). Najlepsza wartość odcięcia dla przewidywania 4-letniej śmiertelności to 0,016 μg/l.
W grupie pacjentów ze stabilną i niestabilną dłąwicą piersiową, u których za pomocą klasycznego testu nie można było oznaczyć stężenia troponiny T, stężenie tego markera oznaczone ultraczułym testem okazało się silnym predyktorem długoterminowej śmiertelności ogólnej, a także sercowo-naczyniowej. Metoda ta może pomóc w stratyfikacji śmiertelności w szerszej grupie pacjentów z CAD. Natomiast ten test nie pozwala przewidywać wystąpienia zawałów serca niezakończonych zgonem, udarów i potrzeby ponownej rewaskularyzacji w tym samym okresie. Podwyższone stężenie troponiny T oznaczone wysokoczułym testem może być odpowiednikiem ogólnie podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Uważa się, że podwyższone stężenie troponiny odpowiada ostremu uszkodzeniu miokardium, które następuje zwykle w przypadku martwicy. W prezentowanym badaniu podwyższone stężenie tego biomarkeru poniżej wartości wykrywanej przez klasyczne testy dodatnio i niezależnie korelowało z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Troponina T dodana do modelu wieloczynnikowego zmniejszała wartość predykcyjną wielu z tych czynników, znosząc nawet ich niezależny związek ze śmiertelnością. Związek podwyższonego stężenia troponiny z bardziej obciążonym profilem ryzyka sercowo-naczyniowego może stanowić wyjaśnienie, dlaczego podwyższone stężenia tego biomarkera przewiduje podwyższone ryzyko zgonu. Ponadto podwyższone stężenia troponin sercowych (oznaczane za pomocą testów wysokoczułych) występują nie tylko w przypadku martwicy mięśnia sercowego, co pozwala rozważyć je jako marker podwyższonego ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Podsumowując, podwyższone stężenie sercowej troponiny T oznaczone testem wysokoczułym u pacjentów ze stabilną lub niestabilną dławicą piersiową i niewykrywalne za pomocą klasycznego testu zwiększa śmiertelność ogólną oraz sercowo-naczyniową. W porównaniu ze standardowymi testami, testy wysokoczułe rozszerzają grupę pacjentów z dławicą, którzy mogą odnieść korzyść z informacji uzyskanej z pomiaru stężenia troponiny T.