Dzisiaj jest Środa 27.08.2014 16:52:23
Wiek a ryzyko śmiertelności po zabiegach wymiany zastawki aortalnej z powodu zaawansowanej stenozy aortalnej w grupie pacjentów w podeszłym wieku
Najczęstszym problemem zastawkowym u osób w podeszłym wieku są zwapnienia zastawki aortalnej prowadzące do degeneracji zastawki i jej zwężenia. Wymiana zastawki aortalnej (AVR) prowadzi do ustąpienia objawów, zachowuje funkcję lewej komory i poprawia rokowanie pacjentów z ciężką stenozą aortalną. Ocenia się, że 5-letnie przeżycie w tej grupie wynosi około 60–70%, a śmiertelność operacyjna wśród osób z dysfunkcją lewej komory osiąga maksymalnie 10–15%. W jednym z dużych badań zwrócono uwagę, że wiek jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym u chorych poddawanych AVR, niemniej jednak ryzyko operacyjne utrzymywało się na porównywalnym poziomie, niezależnie od wieku, i wynosiło około 12,5%. W ostatnich latach poprawiły się nowe techniki operacyjne i jakość opieki okołooperacyjnej, co może istotnie modyfikować przeżywalność. Celem przedstawianej pracy była ocena czynników determinujących wczesne i odległe rokowanie po zabiegu AVR u osób w podeszłym wieku. Pierwotna grupa obejmowała 221 pacjentów, a po ostatecznej weryfikacji i wykluczeniu osób z istotną niedomykalnością aortalną i wcześniejszymi zabiegami zastawkowymi, stymulatorami oraz ze złym obrazem echokardiograficznym grupę badaną stanowiło 112 kolejnych chorych, powyżej 70. roku życia, z ciężką stenozą aortalną z powierzchnią zastawki < 1 cm2 i średnim gradientem > 40 mm Hg. Grupa kontrolna obejmowała 72 osoby w wieku poniżej 70 lat, u których także wykonano zabieg AVR z powodu zwężenia zastawki. Do analizy włączono wybrane parametry echokardiograficzne oceniające powierzchnię ujścia, relaksację lewej komory, a także ciśnienie w tętnicy płucnej. Grupy pacjentów starszych i młodszych różniły się istotnie pod względem średniego wieku (77 v. 60 lat), klasy NYHA (2,9 v. 2,7), częstości występowania choroby wieńcowej (59% v. 44%), migotania przedsionków (36% v. 19%). Biorąc pod uwagę parametry echokardiograficzne, obie grupy różniły się pod względem masy lewej komory (242 v. 221 g/m2), czasu deceleracji (158 v. 200 ms) i wielkości lewego przedsionka (44 v 40 mm). W odniesieniu do rokowania 30-dniowa śmiertelność była porównywalna w obu grupach (12% v. 4%), a śmiertelność odległa była wyższa wśród osób starszych (18% v. 7%). Analiza porównawcza grup w zależności od statusu przeżycia wykazała, że osoby, które przeżyły, były w niższej klasie NYHA (2,8 v. 3,3), charakteryzowały się wyższym stężeniem hemoglobiny, ale niższym stężeniem kreatyniny i rzadziej występowało u nich migotanie przedsionków (32% v. 55%). Biorąc pod uwagę parametry echokardiograficzne, chorzy ci mieli większy indeks powierzchni protezy aortalnej (0,95 v. 0,81 cm2/m2), wyższy średni gradient aortalny (49 v. 41 mm Hg), mniejszą falą E (93 v. 111 cm/s), przy wyższej fali A mitralnej, a także niższy wskaźnik E/A (1,7 v. 3,1) oraz wyższą wartość deceleracji (163 v. 133 ms). Wartości ciśnienia w krążeniu płucnym były niższe (30 v. 50 mm Hg). W analizie wielu zmiennych dla całej populacji chorych poddawanych zabiegowi AVR (osoby starsze i młodsze łącznie) zaobserwowano, że niezależnymi czynnikami prognostycznymi zgonu wczesnego (30 dni) był czas krążenia pozaustrojowego w trakcie zabiegu [iloraz szans (OR) = 1,02; p < 0,01], wskaźnik E/A (1,85; p = 0,03), a także indeks powierzchni protezy aortalnej < 0,85 cm2/m2 (2,96; p = 0,04). Podobnie parametry te były niezależnymi czynnikami prognostycznymi śmiertelności odległej, a ilorazy szans wynosiły odpowiednio 1,02 (p < 0,01), 2,09 (p < 0,01), 5,05 (p < 0,01). Dodatkowo niezależnymi czynnikiem prognostycznym zgonu w obserwacji odległej były wartości ciśnienia w tętnicy płucnej (OR = 4,11; p < 0,01). W obu przypadkach wiek nie był czynnikiem prognostycznym zgonu. W dalszych analizach autorzy próbowali wytypować czynniki prognostyczne zgonu jedynie w populacji osób w podeszłym wieku. W analizie jednozmiennej dla śmiertelności zarówno wczesnej, jak i odległej niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi zwiększającymi prawdopodobieństwo zgonu były niewydolność nerek, czas krążenia pozaustrojowego, wskaźnik E/A, indeks powierzchni protezy aortalnej < 0,85 cm2/m2, a także ciśnienie w tętnicy płucnej, a czas deceleracji był czynnikiem korzystnie modyfikującym przeżywalność. Dodatkowo w obserwacji krótkotrwałej czynnikiem niekorzystnym była niedokrwistość, a w odległej — klasa NYHY III/IV. Po przeprowadzeniu analizy wielu zmiennych okazało się, że niezależnymi czynnikami prognostycznymi zgonu wczesnego były: niedokrwistość (OR = 4,02; p = 0,04), czas krążenia pozaustrojowego (OR = 1,02; p < 0,01) oraz indeks powierzchni protezy aortalnej (< 0,85 cm2/m2) (OR = 5,43; p < 0,05). Natomiast dla obserwacji odległej niezależnymi czynnikami prognostycznymi były czas krążenia pozaustrojowego (OR = 1,02; p = 0,04), wskaźnik E/A (OR = 3,35; p < 0,001), ciśnienie w tętnicy płucnej (OR = 1,12; p < 0,001), indeks powierzchni protezy aortalnej (< 0,85 cm2/m2) (OR = 4,64; p=0,02) oraz czas deceleracji (OR = 0,94; p = 0,03). Uzyskane wyniki wskazują na porównywalne ryzyko zgonu w populacji osób w podeszłym wieku oraz u osób młodszych. Zdaniem autorów przytoczone dane potwierdzają porównywalne bezpieczeństwo i korzyści z operacji wymiany zastawki aortalnej w grupie osób starszych w porównaniu z pacjentami młodszymi. Skrócenie czasu operacji, odpowiedni dobór wielkości protezy, a także odpowiednio wczesna kwalifikacja, zanim dojdzie do upośledzenia funkcji rozkurczowej, mogą istotnie poprawić ryzyko śmiertelności w tej populacji związane z zabiegiem operacyjnym wymiany zastawki aortalnej.