Dzisiaj jest Środa 17.09.2014 07:31:04
Wpływ ostrego uszkodzenia nerek po środkach kontrastowych z przemijającym lub przetrwałym upośledzeniem funkcji nerek na długoterminowe rokowanie chorych z zawałem serca leczonym za pomocą PCI
Ostre uszkodzenie nerek po środkach kontrastowych (CI-AKI) jest uważane za odwracalną postać ostrej niewydolności nerek, która pojawia się wkrótce po podaniu jodowych środków kontrastowych. Ponadto ryzyko wystąpienia CI-AKI jest istotnie wyższe u chorych z zawałem serca (MI), u których wykonuje się przezskórną interwencję wieńcową (PCI), niż wśród chorych przechodzących planowy zabieg PCI. Celem tej pracy było określenie częstości występowania CI-AKI u pacjentów z MI oraz ocena CI-AKI jako długoterminowego czynnika prognostycznego.
Do badania włączono chorych w wieku ≥ 20 lat, u których w okresie od maja 2005 do czerwca 2009 r. wykonano PCI z powodu MI. Kryteria wyłączenia obejmowały: stosowanie środków kontrastowych w okresie krótszym niż 7 dni poprzedzających PCI oraz występowanie schyłkowej niewydolności nerek wymagającej dializoterapii. CI-AKI zdefiniowano jako wzrost stężenia kreatyniny o > 25% lub o > 0,5 mg/dl (> 44,2 mcmol/l) w ciągu 2 dni od podania jodowych środków kontrastowych przy jednoczesnym braku innych poważnych czynników mogących zaburzyć funkcję nerek. Powrót funkcji nerek po CI-AKI określono jako spadek stężenie kreatyniny do wartości nie wyższych niż stężenie wyjściowe powiększone o 25% lub 0,5 mg/dl w ciągu miesiąca. Za pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto zgon lub konieczność prowadzenia dializoterapii. Dodatkowo analizowano przypadki hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (MI, niewydolności serca, udaru mózgu lub powtórnej rewaskularyzacji tętnicy wieńcowej). Stężenie kreatyniny oznaczano przed PCI, 24, 48 h imiesiąc po zabiegu. Klirens kreatyniny wyznaczano na podstawie wzoru Cockcrafta-Gaulta.
Z pierwotnej liczby 1200 chorych wykluczono 159 osób z następujących powodów: nie wykonano PCI (n = 59), niewłaściwie oznaczono stężenie kreatyniny po PCI (n = 76) oraz bezpośrednia konieczność zastosowania dializoterapii ze względu na schyłkową niewydolność nerek (n = 24). Docelowa grupa składała się z 1041 pacjentów (751 mężczyzn; 71,9%; średni wiek 62,7 ± 12,2 roku). U 515 (49,5%) chorych rozpoznano STEMI. Łącznie, CI-AKI zaobserwowano u 148 (14,2) pacjentów. Porównanie tych chorych z pozostałymi pacjentami wykazało, że chorzy z CI-AKI byli starsi (67,6 ± 11,8 v. 61,8 ± 12,1 roku; p < 0,001), częściej płci żeńskiej (43,9 v. 25,5%; p < 0,001), częściej występuje u nich cukrzyca (38,5 v. 23,7%; p < 0,001), nadciśnienie (57,4 v. 47,5%; p = 0,023), przewlekła niewydolność nerek (20,9 v. 6,5%; p < 0,001), wielonaczyniowa choroba wieńcowa (68,2 v. 59,5%; p=0,043), niższe wartości frakcji wyrzutowej lewej komory (42,6±13,1 vs. 49,3±12,4%; p < 0,001) i częściej wstrząs kardiogenny przy przyjęciu do szpitala (25,0 v. 14,4%; p = 0,001). Dodatkowo u chorych z CI-AKI odnotowano wyższe, początkowe stężenia kreatyniny (1,25 ± 0,76 v. 1,03 ± 0,31; p = 0,001) i częstsze podawanie objętości kontrastu > 300ml podczas PCI (26,4 v. 15,8%; p = 0,002).
Średni czas obserwacji chorych wynosił 22,8 ± 15,9 miesiąca. Chorzy, u których rozwinęło się CI-AKI, istotnie dłużej przebywali w szpitalu w porównaniu z pozostałymi pacjentami (14,7 ± 17,9 v. 8,5 ± 9,1 dnia; p < 0,001), a także odnotowano u nich wyższą wewnątrzszpitalną śmiertelność (14,2% v. 2,5%; p < 0,001). Dwuletnia skumulowana częstość występowania zgonów lub konieczności dializoterapii była istotnie wyższa w grupie pacjentów z CI-AKI (25,4 v. 6,3%; test log-rank p < 0,001). Analogiczny wynik uzyskano, uwzględniając jedynie śmiertelność (24,9 v. 6,3%; test log-rank p < 0,001), jak i w przypadku łącznej analizy zdarzeń: zgonu, dializoterapii i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (31,5 v. 16,7%; test log-rank p < 0,001).
Wieloczynnikowa analiza regresji Coxa pokazała, że CI-AKI jest niezależnym predyktorem wystąpienia zgonu lub konieczności dializ [hazard względny (HR) 2,76; 95% przedział ufności 1,61–4,73; p < 0,001]. Jako pozostałe negatywne czynniki prognostycznymi zidentyfikowano: stężenie kreatyniny > 1,5 mg/dl przed PCI (HR 3,82; p < 0,001), wcześniejszy udar mózgu (HR 2,34; p = 0,013), wskaźnik masy ciała > 24 kg/m2 (HR 1,99; p = 0,028), frakcję wyrzutową lewej komory < 40% (HR 1,89; p = 0,021) i niedokrwistość (HR 1,85; p = 0,35).
Spośród 148 pacjentów z CI-AKI u 80 (54,1) wyjściowa czynność nerek powróciła po czasie krótszym niż miesiąc. Podstawowa charakterystyka tych dwóch grup chorych nie wykazała istotnych różnic, z wyjątkiem częstszego występowania nadciśnienia tętniczego wśród pacjentów z przetrwałym zaburzeniem funkcji nerek (69,1% v. 47,5%; p = 0,008). Chorzy z przetrwałym zaburzeniem funkcji nerek po CI-AKI charakteryzowali się wyższą 2-letnią częstością występowania zgonu lub konieczności dializoterapii (34,1 v. 17,9%; p = 0,013), zgonu traktowanego oddzielnie (34,6 v. 16,7%; p = 0,012) oraz zgonu, dializoterapii i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych traktowanych łącznie (42,1 v. 22,9%; p = 0,021). Mimo to, pacjenci z przemijającymi zaburzeniami funkcji nerek po CI-AKI wciąż charakteryzowali się wyższą częstością występowania poszczególnych punktów końcowych w porównaniu z chorymi bez CI-AKI.
Podsumowując, badanie to wykazało, że pacjenci z MI leczonym za pomocą PCI, u których rozwinęło się CI-AKI, mają gorsze krótko- i długoterminowe rokowanie w porównaniu z chorymi bez CI-AKI. Pokazano również, że aż u 45,9% pacjentów z CI-AKI zaburzenia funkcji nerek mają charakter przetrwały (> 1 miesiąca), co należy traktować jako dodatkowy, negatywny czynnik rokowniczy.