W przeciwieństwie do dużych wysięków w worku osierdziowym, niewiele wiadomo na temat znaczenia klinicznego małych wysięków często znajdywanych w czasie badania echokardiograficznego. Wysięk związany z takimi chorobami, jak amyloidoza lub zakażonych wirusem HIV wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Natomiast częstość występowania i wpływ na śmiertelność małego przypadkowego wysięku u osób, u których wykonano badanie echokardiograficzne, nie są znane. Jednak nie wiadomo, czy taki związek jest obecny w szerszej grupie pacjentów. Znalezienie małego wysięku w osierdziu nasuwa lekarzowi wiele pytań: jakie jest ryzyko, że wysięk będzie narastał na tyle, że niezbędne będzie kolejne badanie? Czy należy wykonać badania dodatkowe (np. w celu wykluczenia infekcji lub choroby nowotworowej)? Czy obecność wysięku ma jakąkolwiek wartość prognostyczną? Dlatego też celem pracy była ocena występowania przypadkowych, małych wysięków osierdziowych w badaniu echokardiograficznym, ich progresji do tamponady oraz związku z rokowaniem.
U 10 067 pacjentów przeprowadzono badanie echokardiograficzne między sierpniem 1998 a czerwcem 2005 roku w jednym z 3 ośrodków w Północnej Kalifornii. Wybrano chorych, u których wykonano co najmniej 1 badanie. Wyłączono pacjentów, u których osierdzie lub jama osierdziowa były niewidoczne (9), u których podejrzewano chorobę osierdzia (133), umiarkowany lub większy wysięk (zdefiniowany jako ≥ 1 cm (29), którzy przeszli operację kardiochirurgiczną w ciągu 60 dni (393) lub nie ukończyli follow-up po badaniu (153). Pacjentów z wysiękiem klasyfikowano wg jego rozmiaru: < 1 cm: mały, 1–2 cm: umiarkowany, > 2 cm: duży. Pierwszorzędowym punktem końcowym była śmiertelność ogólna. U osób, u których wykonano ponowne badanie echokardiograficzne, oceniono stopień progresji do tamponady oraz ustąpienia wysięku. Liczbę zgonów ustalono na podstawie Bazy Danych Ubezpieczeń Społecznych (Social Security Death Index).
Spośród 9350 pacjentów 534 (5,7%) miało mały wysięk osierdziowy. W porównaniu z chorymi bez wysięku osoby z wysiękiem były nieco starsze (68 ± 12 v. 67 ± 13; p = 0,02), częściej hospitalizowane (58% v. 29%; p < 0,001), częściej miałyi niewydolność serca (9,4% v. 3,7%; p < 0,001), cukrzycę (13% v. 8,7%; p = 0,008), chorobę nerek (1,5% v. 0,8%; p = 0,01) oraz nowotwory (14% v. 10%; p = 0,01); mieli też niższą frakcję wyrzutową (52 ± 15 v. 55 ± 12; p < 0,001) i częściej powiększone przedsionki (prawy: 24% v. 19%; p = 0,003; lewy: 44% v. 36%; p = 0,0003) oraz umiarkowaną lub większą niedomykalność mitralną (14% v. 10%; p = 0,006) lub trójdzielną (11% v. 7%; p = 0,007). Wysięk w worku osierdziowym istotnie częściej stwierdzano u pacjentów z niewydolnością serca, uprzednim nowotworem złośliwym, cukrzycą, lecz nie u osób z chorobą niedokrwienną serca.
W czasie 2,3 ± 1,9-letniej obserwacji 2125 pacjentów (23%) zmarło. Śmiertelność była wyższa u chorych z małym wysiękiem (26% po roku) niż u osób bez niego (11% po roku; p < 0,0001). Krzywe Kaplana-Meiera rozchodziły się po pierwszych 100 dniach obserwacji i ten trend utrzymywał się przez cały okres. Zwiększoną śmiertelność u pacjentów z wysiękiem zaobserwowano zarówno w podgrupach chorych hospitalizowanych, jak i ambulatoryjnych, a także u osób z poprzednim nowotworem złośliwym, chorobą wątroby i cukrzycą. Trend w kierunku zwiększonej śmiertelności pacjentów z wysiękiem zaobserwowano również u osób z historią niewydolności serca i choroby niedokrwiennej serca. W grupie pacjentów z zachowaną czynnością lewej komory (EF ≥ 50%), rozmiarem lewego i prawego przedsionka w normie, łagodną lub mniejszą niedomykalnością mitralną i trójdzielną wysięk występował rzadko, a śmiertelność wśród osób bez wysięku była bardzo niska (3% po roku, 67/2168 pacjentów), lecz u chorych z wysiękiem była ona znacznie wyższa (11% v. 7/62; p = 0,0004).
Po włączeniu do analizy wieloczynnikowej danych demograficznych, klinicznych, hospitalizacji pacjenta oraz innych danych echokardiograficznych mały wysięk osierdziowy wiązał się z większą śmiertelnością [wskaźnik ryzyka (HR) 1,17; 95% CI 1,09–1,28; p = 0,0002]. U 211 (40%) pacjentów z wysiękiem wykonano kontrolne badanie echokardiograficzne. Średni okres obserwacji wyniósł 547 dni. Wśród tych chorych u 136 (64%) wysięk ustąpił, u 63 (30%) nie zaobserwowano zmian, a u 12 (5,7%) osób rozmiar wysięku powiększył się. Spośród tych 12 chorych u żadnego nie rozwinął się duży wysięk ani tamponada serca, nie była też konieczna perikardiocenteza.
Brak wiedzy na temat małych wysięków osierdziowych jest częściowo spowodowany niedostatkiem informacji dotyczących historii tej choroby. Przeciwnie, rokowanie pacjentów z dużymi wysiękami zostało dość dobrze zbadane i kształtuje się ono od złego w przypadku nowotworów złośliwych, do dobrego u chorych z wysiękiem idiopatycznym. Dlatego lekarze są często nieświadomi konsekwencji przypadkowych wysięków, szczególnie gdy są one małe. Perikardiocenteza może potwierdzić diagnozę, lecz jako zabieg inwazyjny wiąże się z ok. 40-procentowym ryzykiem nawrotu. Dlatego też ta metoda została zarezerwowana dla wysięków hemodynamicznie istotnych.
Badacze stwierdzili, że progresja przypadkowego, małego wysięku w jamie osierdziowej jest rzadka, lecz jego obecność pogarsza rokowanie chorych. Ponadto ci pacjenci mają więcej chorób współistniejących i chorób strukturalnych serca, co może zwiększać śmiertelność. Jednak po dopasowaniu zmiennych obecność wysięku osierdziowego pozostała niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu. Ponadto negatywny wpływ tego czynnika był obecny w wielu podgrupach pacjentów. Jednym z możliwych wyjaśnień tego związku zwiększonej śmiertelności z wysiękiem osierdziowym jest fakt, że wysięk koreluje ze stopniem zaawansowania choroby. Badacze sugerują, że mały wysięk w jamie osierdziowej może być markerem procesów prowadzących do zwiększonej akumulacji płynów. Pacjenci z chorobami zapalnymi często mają zajęte osierdzie, co manifestuje się właśnie wysiękiem występującym u 2–10% chorych z reumatologicznym zapaleniem stawów, u 6–50% z toczniem układowym i u 60–80% pacjentów z twardziną układową. W praktyce obecność małego wysięku osierdziowego nie jest wskazaniem do kontrolnego badania echokardiograficznego ani żadnej konkretnej terapii, lecz może ona być markerem przewlekłej choroby układowej o podłożu zapalnym.
Należy zaznaczyć, że badanie było ograniczone do chorych poddanych echokardiografii, a nie było przeprowadzone na zdrowej populacji. Duży odsetek mężczyzn (95%) w badaniu spowodował, że związek wysięku z przeżyciem u kobiet jest mniej znany.
Podsumowując, mały, przypadkowy wysięk osierdziowy nie jest rzadki u pacjentów, u których wykonano badanie echokardiograficzne. Progresja do dużego wysięku jest natomiast rzadka. Jednak obecność małego wysięku w worku osierdziowym pogarsza rokowanie osób nawet po dopasowaniu zmiennych sugerujących, że wysięk może być markerem chorób współistniejących.