Dzisiaj jest Sobota 02.08.2014 10:34:20
Znaczenie prognostyczne pomiarów stężenia troponiny I wysokoczułym testem u chorych z przewlekłą niewydolnością serca o podłożu innym niż niedokrwienne
Troponiny sercowe są ważnymi i przydatnymi biomarkerami nie tylko wśród pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, lecz również wśród chorych z przewlekłą niewydolnością serca (CHF). Obecnie stężenie troponiny T oznacza się wysokoczułym testem (hs-cTnI). Wykazano już, że wysokie stężenie hs-cTnI pogarsza rokowanie chorych z CHF. Mimo to wciąż nieznane jest znaczenie prognostyczne kolejnych pomiarów stężenia hs-cTnI u tego samego pacjenta. Dlatego też w pracy tej postarano się ocenić znaczenie kolejnych oznaczeń stężenia hs-cTnI na rokowanie chorych stabilnych klinicznie z CHF o podłożu innym niż niedokrwienne (NICHF).
Do analizy zakwalifikowano 138 kolejnych chorych z NICHF, których stan kliniczny był stabilny przez 6 miesięcy od zakończenia hospitalizacji. Kryteria wyłączenia obejmowały: zaawansowaną CHF (IV klasa wg NYHA), chorobę niedokrwienną serca, poważne wady zastawkowe, niewydolność nerek (stężenie kreatyniny ≥ 2,0 mg/dl), niewydolność wątroby, przewlekłe choroby zapalne i występowanie nowotworu złośliwego. Od każdego pacjenta pobierano próbkę krwi żylnej w celu oznaczenia stężenia hs-cTnI, a także wykonywano badanie echokardiograficzne. Taką procedurę powtarzano po 6 miesiącach od wcześniejszego pomiaru. Wszyscy chorzy z NICHF przed rozpoczęciem właściwej części badania przebywali w szpitalu, gdzie wykonywano u nich koronarografię i określano frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF). Zgodnie z kryteriami tej analizy musiała być ona niższa niż 45%. Stabilny klinicznie stan chorych po hospitalizacji określono jako zmiany masy ciała < 2 kg, brak zmiany klasy wg NYHA, utrzymaną farmakoterapię oraz zmiany LVEF nie większe niż o 5% przez 6 miesięcy. Przez ten czas spośród 138 pacjentów z CHF 2 chorych było hospitalizowanych, 6 wymagało zmian farmakoterapii, u 2 zmiana LVEF wyniosła ≥ 5%. Następnie wykluczono jeszcze 33 osób ze stężeniem hs-cTnI < 0,006 ng/ml, czyli poniżej dolnego limitu umożliwiającego wiarygodny pomiar przez zastosowaną w tym badaniu metodę. Za główny punkt końcowy przyjęto zgony z przyczyn sercowych.
Spośród 95 chorych ostatecznie uwzględnionych w analizie u 70 (73,7%) przyczyną HF była kardiomiopatia rozstrzeniowa. Podczas okresu obserwacji, którego mediana wynosiła 4,25 roku, z przyczyn sercowych zmarło 27 osób. Chorzy, którzy zmarli, odznaczali się istotnie wyższymi stężeniami NT-proBNP i hs-cTnI w osoczu, w porównaniu z pozostałymi pacjentami. Wartości logarytmów stężeń hs-cTnI korelowały dodatnio z logarytmami stężeń NT-proBNP (r = 0,45; p < 0,0001) oraz ujemnie z LVEF (r = –0,25; 0,017). W okresie 6 miesięcy między kolejnymi pomiarami hs-cTnI nie zaobserwowano istotnej różnicy w wartościach hs-cTnI (0,024 v. 0,023 ng/ml; p = 0,64), NT-proBNP (603,9 v. 596,9 pg/ml; p = 0,12) oraz LVEF (34,9 v. 35,5% ; p = 0,15).
Analiza jednoczynnikowa pokazała, że predyktorami zgonu z przyczyn sercowych w obserwowanej grupie chorych są: klasa wg NYHA ≥ III, płeć żeńska, początkowe LVEF < 35,2%, początkowe stężenie NT-proBNP ≥ 711 pg/ml, stężenie NT-proBNP po 6 miesiącach ≥ 711 pg/ml, początkowe stężenie hs-cTnI ≥ 0,03 ng/ml, stężenie hs-cTnI po 6 miesiącach ≥ 0,03 oraz wzrost stężenia hs-cTnI w okresie 6 miesięcy. Dla pozostałych czynników, tj. wieku, stężenia kreatyniny, spadku LVEF w okresie 6 miesięcy oraz wzrostu stężenia NT-proBNP w tym czasie, nie wykazano istotnej zdolności prognostycznej. Stosując analizę wieloczynnikową, jedynie: początkowe stężenie hs-cTnI ≥ 0,03 ng/ml [hazard względny (HR) 5,7; 95% przedział ufności (CI) 2,0–16,0; p = 0,0011), wzrost stężenia hs-cTnI po 6 miesięcach (HR 3,0; 95% CI 1,2–7,9; p = 0,022) i początkowe stężenie NT-proBNP ≥ 711 pg/ml (HR 6,8; 95% CI 2,2–20,9) utrzymały swoją istotność statystyczną.
Przyjmując za stężenie graniczne wyjściową wartość hs-cTnI równą 0,03 ng/ml, analiza Kaplana-Meiera pokazała, że chorzy, którzy przekroczyli tę wartość, odznaczają się wyższą śmiertelnością z przyczyn sercowych w porównaniu z pozostałymi pacjentami. Podobną zależność wykazano dla chorych, u których w ciągu 6 miesięcy nastąpił wzrost stężenia hs-cTnI. W grupie tej śmiertelność była istotnie wyższa w stosunku do pacjentów, którzy charakteryzowali się spadkiem stężenia hs-cTnI. Następnie chorych podzielono na 4 grupy na podstawie dwóch zmiennych: początkowa wartość stężenia hs-cTnI większa/równa lub niższa od 0,03 ng/ml oraz wzrost lub spadek stężenia hs-cTnI w okresie 6 miesięcy. Ryzyko względne zgonu z przyczyn sercowych dla pacjentów z podwyższonym wyjściowym stężeniem hs-cTnI i wzrostem tego stężenia w ciągu 6 miesięcy wynosiło 34,9 (95% CI 4,6–264; p = 0,0006) w porównaniu z chorymi o niskim początkowym stężeniu hs-cTnI, u których jednocześnie wykazano spadek tego stężenia w ciągu 6 miesięcy. Ponadto wzrost ryzyka pozostawał istotny, nawet gdy powyższą grupę porównano z pacjentami o podwyższonym początkowym stężeniu hs-cTnI oraz spadkiem jego wartości przez 6 miesięcy (HR 3,59; 95% CI 1,3–9,9; p = 0,014).
Podsumowując, badanie to pokazało, że wysokie wyjściowe stężenie hs-cTnI (≥ 0,03 ng/ml) w osoczu jest przydatnym czynnikiem prognostycznym wśród pacjentów z CHF o podłożu innym niż niedokrwienne. Dodatkowo, niezależnymi predyktorami zgonu z przyczyn sercowych okazały się: stężenie NT-proBNP (≥ 711 pg/ml) i wzrost stężenia hs-cTnI w ciągu 6 miesięcy. Wyniki te pokazują, że nie tylko bezwzględne stężenie hs-cTnI, ale także dynamika jego zmian wiążą się z istotną wartość prognostyczną.