Wszczepianie stentów jest ogólnie przyjętą metodą leczenia choroby wieńcowej, która w sposób istotny zmniejsza ryzyko restenozy w porównaniu z zabiegami angioplastyki ograniczającymi się wyłącznie do poszerzenia zmian w tętnicach wieńcowych balonem. Wprowadzenie stentu do tętnicy czasowo pozbawia ją śródbłonka w segmencie poddanym interwencji, a przez to czyni ją podatną na zakrzepicę. Ostra zakrzepica w stencie najczęściej manifestuje się zawałem mięśnia sercowego i jest obarczona dużą śmiertelnością. Z tego też powodu po wszczepieniu stentu konieczna jest okresowa podwójna terapia przeciwpłytkowa, której celem jest redukcja ryzyka zakrzepicy do czasu ponownej endotelializacji.
Problem ten odzwierciedlają wytyczne zarówno amerykańskich towarzystw kardiologicznych (wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association, ACC/AHA z 2006 r.), zalecenia Food and Drug Administration (FDA), jak i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Określają one dokładnie czas i sposób prowadzenia terapii przeciwpłytkowej po zabiegach angioplastyki. Po wszczepieniu stentów niepowlekanych (ang. bare metal stents, BMS) obowiązujące wytyczne europejskie zalecają stosowanie łącznie kwasu acetylosalicylowego (ASA) i klopidogrelu przez miesiąc, natomiast po implantacji stentów powlekanych (ang. drug-eluting stents, DES) – przez co najmniej 12 miesięcy. Po tym czasie można zakończyć stosowanie klopidogrelu, a leczenie ASA powinno być kontynuowane. U pacjentów poddanych angioplastyce podczas ostrego zespołu wieńcowego (OZW) należy stosować podwójne leczenie przeciwpłytkowe przez 12 miesięcy niezależnie od typu użytego stentu.
Ocenia się, że w ciągu 12 miesięcy po angioplastyce ze wszczepieniem stentu ok. 5% pacjentów wymaga operacji innej niż kardiochirurgiczna. Z jednej strony zabieg wzmaga w organizmie stan prozakrzepowy, z drugiej natomiast chroniące przed zakrzepicą w stencie leki przeciwpłytkowe powodują wzrost ryzyka krwawienia podczas operacji.
Celem publikacji była analiza wiedzy medycznej, aby pomóc w podjęciu decyzji dotyczącej wyboru najlepszego czasu przeprowadzenia operacji niekardiologicznej i rodzaju zastosowanego leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym.
Z badań na temat ryzyka operacyjnego po wszczepieniu BMS wynika, iż najwięcej powikłań kardiologicznych (w tym zakrzepicy w stencie i zgonów) obserwuje się w momencie, kiedy terapia przeciwpłytkowa jest odstawiana całkowicie i niedługo po zabiegu rewaskularyzacji. Ryzyko kardiologiczne jest znamiennie podwyższone, kiedy zabiegi przeprowadzane są 4–6 miesięcy po wszczepieniu BMS. W żadnym z wymienionych w pracy badań nie zaobserwowano przypadków zakrzepicy w stencie po tym okresie. Ryzyko jest największe, gdy przed operacją leczenie przeciwpłytkowe jest przerywane. Wnioski te potwierdzają badania dotyczące operacji po wszczepieniu BMS lub DES, z których wynika, że wczesne przeprowadzenie operacji niesie ze sobą większe ryzyko niż opóźniony zabieg operacyjny. Mimo iż konsekwencje prowadzenia niepełnej terapii przeciwpłytkowej w ciągu pierwszych kilku miesięcy po angioplastyce nie są do końca poznane, wydaje się, że stosowanie w tym czasie jedynie ASA jest niewystarczające. Pochodzące z pojedynczych doniesień dane dotyczące zakrzepicy w stencie po odstawieniu leczenia przeciwpłytkowego w okresie późniejszym niż 12 miesięcy po jego wszczepieniu są również niepokojące.
O zaprzestaniu terapii przeciwpłytkowej decydują często obawy związane ze zwiększonym ryzykiem krwotoku podczas operacji. W metaanalizie dotyczącej prawie 50 tys. pacjentów nie wykazano wzrostu częstości poważniejszych krwawień, wyłączając zabiegi neurochirurgiczne i operacje prostaty. Mniejsze krwawienia występowały częściej o 50%. Dane dotyczące klopidogrelu nie są jednoznaczne. Kliniczne konsekwencje wzrostu ryzyka krwawienia śródoperacyjnego zależą prawdopodobnie w wysokim stopniu od rodzaju przeprowadzanej operacji (np. operacja neurochirurgiczna vs operacja ortopedyczna). W każdym przypadku konieczna jest indywidualna ocena ryzyka związanego z konsekwencjami potencjalnego krwawienia.
W obliczu nagromadzenia danych sugerujących, iż przeprowadzenie przedoperacyjnego zabiegu rewaskularyzacji ma niewielki wpływ na okołooperacyjne ryzyko incydentów sercowych, aktualne wytyczne ACC/AHA rekomendują przeprowadzenie przedoperacyjnej rewaskularyzacji, jeśli jest ona wskazana z innych powodów niż sama operacja. Do wskazań tych należą: 1) STEMI, 2) UA lub NSTEMI, 3) stabilna choroba wieńcowa ze zwężeniem pnia, 4) z chorobą trzech naczyń wieńcowych lub 5) z chorobą dwunaczyniową i frakcją wyrzutową < 50% albo objawowym niedokrwieniem w teście wysiłkowym. W tych przypadkach należy dokonać indywidualnego wyboru sposobu rewaskularyzacji. Może nią być każda z dostępnych metod – zarówno przezskórna angioplastyka (ang. percutaneous coronary intervention, PCI) z wszczepieniem stentu lub bez, jak i operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass grafting, CABG). Jeżeli operacja jest konieczna w ciągu 12 miesięcy, a pacjent ma ww. wskazania do rewaskularyzacji, zaleca się wykonanie PCI bez wszczepienia stentu lub z implantacją BMS, a następnie przeprowadzenie 4–6-miesięcznej terapii przeciwpłytkowej. Z kolei w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej korzystniejszy wydaje się zabieg CABG z powodu krótszego stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w tym przypadku. Wybór CABG jako metody rewaskularyzacji przedoperacyjnej może się okazać lepszy również w świetle badań arteriograficznych. Wykazały one bowiem, że za okołooperacyjne incydenty wieńcowe mogą odpowiadać nie tylko poważne zwężenia, ale również te angiograficznie nieistotne. Należy również pamiętać, że niepełne rozprężenie stentu niesie ze sobą większe ryzyko zakrzepicy. W ocenie konieczności stosowania terapii przeciwpłytkowej mogą w przyszłości pomóc nowoczesne metody obrazowania, takie jak optyczna tomografia koherencyjna. Mogłaby ona określać stopień endotelializacji w miejscu wszczepienia stentu.
Z powodu obaw związanych z ryzykiem przedwczesnego odstawienia terapii przeciwpłytkowej naukowy zespół doradczy AHA przedstawił kilka prostych zaleceń: 1) zastosowanie BMS lub angioplastyki bez wszczepienia stentu u pacjentów, którzy będą przechodzić operację w ciągu roku od rewaskularyzacji, 2) odstawianie terapii przeciwpłytkowej jedynie po konsultacji z kardiologiem opiekującym się pacjentem, 3) edukowanie pacjenta na temat potrzeby stosowania leków przeciwpłytkowych i ryzyka ich przedwczesnego odstawienia, 4) przesunięcie terminu wykonania procedur elektywnych charakteryzujących się znamiennym ryzykiem krwawienia do 12 miesięcy po rewaskularyzacji, 5) kontynuowanie leczenia ASA u pacjentów z wszczepionym DES, u których trzeba odstawić klopidogrel, i ponowne włączenie klopidogrelu najszybciej jak to tylko możliwe. Podobne zalecenia przedstawiła francuska grupa robocza. Podkreśla ona konieczność podejmowania decyzji w zespole interdyscyplinarnym i indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. W sytuacji braku możliwości stosowania terapii proponuje ona kontynuowanie podawania ASA przez cały czas i odstawienie klopidogrelu na 5 dni przed operacją, a następnie jego zastosowanie w dawce wysycającej (600 mg). W sytuacjach, w których należy zupełnie odstawić leczenie przeciwpłytkowe (np. operacje neurochirurgiczne), grupa zaleca zastąpienie ich heparyną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Rekomendacje grupy francuskiej oparte są jednak nie na badaniach, lecz jedynie na doświadczeniach empirycznych.
Innym modelem postępowania może być zastępowanie w okresie okołooperacyjnym standardowej terapii przeciwpłytkowej środkami krótko działającymi, takimi jak: heparyna niefrakcjonowana, eptifibatyd i tirofiban. Leki te mogą być odstawione bezpośrednio przed zabiegiem i włączone zaraz po nim, co ogranicza jedynie do operacji okres bez terapii przeciwpłytkowej. Jak dotąd nie zweryfikowano jednak słuszności takiego postępowania w badaniach kontrolowanych.
Rozwiązaniem omawianego dylematu terapeutycznego może się okazać wprowadzenie stentów, których powierzchnia ma właściwości wspomagające gojenie (ang. pro-healing surfaces). Przyspieszenie endotelializaji w segmencie poddanym zabiegowi skraca bowiem czas, w którym konieczne jest stosowanie leczenia przeciwpłytkowego. Przykładem nowej technologii jest stent Genous-R produkowany ze stali nierdzewnej powleczonej macierzą zawierającą przeciwciała monklonalne przeciw receptorom CD34. Receptory te występują wyłącznie na komórkach progenitorowych śródbłonka, które w ten sposób są preferencyjnie wyłapywane przez stent i w szybkim czasie tworzą na jego powierzchni nową warstwę endotelium. Kilka małych badań klinicznych udowodniło, że w przypadku tych stentów wystarczająca jest terapia przeciwpłytkowa trwająca 28 dni. W niewielkiej pracy nie zaobserwowano żadnych komplikacji kardiologicznych w okresie okołooperacyjnym pomimo jedynie 12,5-dniowego średniego czasu stosowania leczenia przeciwpłytkowego po ich wszczepieniu. Konieczna jest dalsza ocena nowej technologii i potwierdzenie dotychczasowych wyników w badaniach na większych grupach pacjentów. Prawdziwym przełomem byłoby skuteczne zastosowanie powierzchni przyspieszających gojenie w stentach typu DES.
U pacjentów z chorobą wieńcową, u których planowana jest operacja niekardiochirurgiczna, konieczne jest podjęcie szeregu decyzji. Należy na wstępie ocenić, czy chory wymaga rewaskularyzacji przed planowaną operacją. Dyskusja na ten temat powinna odbyć się w zespole składającym się m.in. z kardiologa, kardiochirurga, chirurga i anestezjologa. Jeżeli rewaskularyzacja jest konieczna, należy dokonać wyboru jej najlepszej metody (PCI czy CABG). Jeżeli podjęta zostanie decyzja o PCI, należy rozważyć wszczepienie najdogodniejszego rodzaju stentu, opierając się m.in. na kryteriach rodzaju i miejsca zwężenia oraz pilności zabiegu operacyjnego. Optymalnie DES należy wszczepiać w przypadkach, kiedy operacja może być opóźniona o co najmniej rok i w okresie okołooperacyjnym możliwe będzie stosowanie ASA. Analogicznie, stenty BMS powinny być implantowane jedynie w przypadkach, gdy operacja może być opóźniona o ponad 6 tygodni, z możliwością kontynuowania leczenia ASA w okresie okołooperacyjnym. Jeśli decyzja o konieczności operacji zapada już po zabiegu PCI, powinna być ona przeprowadzona po co najmniej 4–6 tygodniach od angioplastyki z wszczepieniem BMS i co najmniej po roku po implantacji DES (z wyłączeniem operacji ze wskazań życiowych). W przypadku DES operacja przeprowadzana w ciągu 3–6 miesięcy istotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy niezależnie od tego, czy na jej czas odstawiono leczenie przeciwpłytkowe. Jeżeli jest to tylko możliwe, operacje, których wykonanie nie może być opóźnione, powinny być przeprowadzane podczas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej – we wczesnym okresie po angioplastyce wyłączenie chociażby jednego leku przeciwpłytkowego zwiększa ryzyko okołooperacyjne. Doniesienia o późnej zakrzepicy wskazują na zasadność kontynuowania terapii jednym lekiem przeciwpłytkowym również podczas operacji po roku od angioplastyki. Decyzja w tej sprawie powinna być podjęta przez zespół specjalistów indywidualnie dla każdego pacjenta.
Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni być świadomi zagrożenia życia związanego z decyzją o odstawieniu chociażby jednego z leków przeciwpłytkowych. Każdorazowo decyzja taka powinna być podjęta po konsultacji z kardiologiem, który wdrożył leczenie przeciwpłytkowe u danego pacjenta. Autorzy postulują, że wprowadzenie kart kontrolnych leczenia przeciwpłytkowego (ang. clopidogrel cards) i regularne szkolenia zarówno dla pacjentów, jak i personelu medycznego, mogłoby być pomocne w ograniczeniu problemu odstawiania leczenia przeciwpłytkowego.