Badanie Madit-CRT przeprowadzono w 110 ośrodkach na terenie Stanów Zjednoczonych, Kanady i Europy. Rekrutację prowadzono w latach 2004–2008. Do badania włączono 1820 dorosłych pacjentów z niedokrwienną niewydolnością serca (HF) w klasach I i II wg NYHA oraz z HF o etiologii innej niż niedokrwienna w klasie II wg NYHA, z zachowanym rytmem zatokowym, obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF ≤ 30%) i poszerzonym zespołem QRS (≥ 130 ms).
Pacjenci byli randomizowani do wszczepienia stymulatora resynchronizującego z opcją kardiowertera-defibrylatora (CRT-D) lub wszczepienia jedynie kardiowertera-defibrylatora (ICD). Randomizacja odbywała się w proporcji 3 : 2 wg algorytmu uwzględniającego lokalizację ośrodka i etiologię niewydolności serca.
W badaniu stosowano urządzania firmy Boston Scientific. Technika implantacji urządzeń była standardowa. Urządzenia CRT-D programowano w trybie DDD 40/min z wyłączoną histerezą. Dwujamowe i jednojamowe urządzenia ICD programowano odpowiednio w trybie DDI lub VVI 40/min z wyłączoną histerezą.
W grupie ICD pacjenci z HF o etiologii niedokrwiennej w klasie I wg NYHA stanowili 15,5%, w klasie II – 39,4%, a pacjenci z HF o etiologii nieniedokrwiennej w klasie II – 45,1%. W grupie CRT-D pacjenci z HF etiologii niedokrwiennej w klasie I wg NYHA stanowili 14%, II – 41%, a pacjenci z HF o etiologii nieniedokrwiennej w klasie II – 45%.
Wywiad niewydolności serca w klasie III lub IV wg NYHA powyżej 3 miesięcy przed włączeniem do badania stwierdzono w 10% przypadków. Charakterystyka pacjentów w obydwu grupach leczenia była podobna. Odpowiednio w grupach ICD i CRT-D średni wiek wynosił 64 i 65 lat, mężczyźni stanowili 75% populacji, 90% badanych stanowiły osoby rasy białej, nadciśnienie tętnicze obecne było u 63% pacjentów, migotanie przedsionków w wywiadzie u 12 i 11%, cukrzyca u 30%, średnie stężenie kreatyniny wynosiło 1,2 mg/dl, stężenie mocznika w surowicy ≥ 26 mg/dl stwierdzano u 24% badanych, średnie BMI wynosiło 36 i 35%, CABG przebyło 28 i 29% pacjentów.
Przy włączeniu do badania średnie ciśnienie tętnicze wynosiło w obydwu grupach odpowiednio: 121/71 i 124/72. Blok lewej odnogi pęczka Hisa stwierdzano u 71 i 69% pacjentów, blok prawej odnogi pęczka Hisa u 12%, poszerzenie zespołu QRS ≥ 150 ms u 65 i 64%. W obydwu grupach LVEF wynosiła 24%. Wynik 6-minutowego testu marszu wynosił średnio 363 i 359 m. Leczenie farmakologiczne było optymalne i obydwie grupy nie różniły się pod względem częstości stosowania leków z poszczególnych grup: ACE-inhibitory stosowano u 77% pacjentów, antagonistów receptora angiotensyny u 20%, beta-adrenolityki u 93%, antagonistów aldosteronu u 30 i 32%, naparstnicę u 24 i 26%, diuretyki u 73 i 75%, statyny u 67%, amiodaron u 7% chorych.
Pierwotnym punktem końcowym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub zaostrzenie HF.
Średni czas obserwacji wynosił 2,4 roku. Roczna śmiertelność była niska (3%).
Pierwotny punkt końcowy wystąpił u 372 pacjentów: 187 (17,2%) w grupie CRT-D oraz 185 (25,3%) w grupie ICD. Złożony punkt końcowy w grupie CRT-D stanowiło 36 (3,3%) zgonów i 151 (13,9%) epizodów zaostrzenia HF. W grupie ICD złożony punkt końcowy stanowiło 18 (2,5%) zgonów i 167 (22,8%) epizodów zaostrzenia HF.
Krzywe odzwierciedlające przeżycie bez epizodów zaostrzenia HF rozchodziły się przed upływem pierwszych 2 miesięcy i tendencja ta utrzymywała się podczas dalszej obserwacji (p < 0,001). W całkowitej populacji badania zgon lub zaostrzenie HF wystąpiły istotnie rzadziej w grupie CRT-D (17,2 vs 25,3%, HR 0,66, p = 0,001). W analizie składowych złożonego punktu końcowego grupa CRT-D cechowała się istotną redukcją występowania zaostrzeń HF (13,9 vs 22,8%, HR 0,59, p < 0,001), nie stwierdzano natomiast istotnych różnic pod względem śmiertelności (6,8 vs 7,3%, HR 1,00, p = 0,99).
W podgrupie pacjentów z HF o etiologii niedokrwiennej wyniki były podobne jak w całkowitej populacji badania – zgon lub zaostrzenie HF wystąpiły istotnie rzadziej w grupie CRT-D (20,4 vs 29,2%, HR 0,67, p = 0,003), grupa CRT-D cechowała się istotną redukcją występowania zaostrzeń HF (16,1 vs 26,2%, HR 0,58, p < 0,001) przy braku istotnych różnic pod względem śmiertelności (8,9 vs 8,7%, HR 1,06, p = 0,80).
Podobnie w grupie pacjentów z HF o etiologii nieniedokrwiennej – zgon lub zaostrzenie HF wystąpiły istotnie rzadziej w grupie CRT-D (13,2 vs 20,6%, HR 0,62, p = 0,01), grupa CRT-D cechowała się istotną redukcją występowania zaostrzeń HF (11,2 vs 18,8%, HR 0,59, p = 0,01), nie stwierdzano natomiast istotnych różnic pod względem śmiertelności (4,3 vs 5,5%, HR 0,87, p = 0,68).
Efekty leczenia oceniono także w wyselekcjonowanych subpopulacjach pacjentów podzielonych w zależności od wieku (≥ lub < 65 lat), płci, etiologii HF, klasy wg NYHA, szerokości QRS (≥ lub < 150 ms), LVEF (≥ lub < 25%), LVEDV (≥ lub < 240 ml), LVESV (≥ lub < 170 ml), stężenia mocznika w surowicy (≥ lub < 26 mg/dl). Stwierdzono, że szerokość QRS i płeć miały istotny wpływ na wyniki leczenia. Wszczepienie CRT-D było korzystniejsze u pacjentów z QRS ≥ 150 ms (HR 0,48) w porównaniu z pacjentami z QRS < 150 ms (HR 1,06), p = 0,001. Korzyści z CRT-D były także większe u kobiet (HR 0,37) w porównaniu z mężczyznami (HR 0,76), p = 0,01. W grupie kobiet CRT-D przynosiło korzyści niezależnie od stopnia poszerzenia QRS. Wywiad zaawansowanych objawów niewydolności serca w klasie III lub IV wg NYHA obecnych powyżej 3 miesięcy przed włączeniem do badania oraz wywiad napadowego migotania przedsionków powyżej miesiąca przed włączeniem do badania wiązały się z mniejszymi korzyściami z CRT-D.
Badanie echokardiograficzne wykonano przy włączeniu do badania i po roku.
W grupie CRT-D w porównaniu z grupą ICD obserwowano zjawisko odwrotnego remodelingu lewej komory: istotne statystycznie zmniejszenie LVEDV (o 52 vs 15 ml, p < 0,001), zmniejszenie LVESV (o 57 vs 18 ml, p < 0,001) oraz istotny statystycznie wzrost LVEF (o 11 vs 3%, p < 0,001).
Zdarzenia niepożądane występowały rzadko. Doszło do jednego zgonu okołozabiegowego związanego z zatorowością płucną, odma opłucnowa wystąpiła w grupach CRT-D i ICD odpowiednio w 1,7 i 0,8%, zakażenie układu stymulującego w 1,1 i 0,7%, krwiak loży stymulatora wymagający ewakuacji w 3,3 i 2,5%. Dysekcja zatoki wieńcowej z pojawieniem się płynu w osierdziu wystąpiła podczas 0,5% zabiegów wszczepienia CRT-D. Elektroda lewokomorowa była zreponowana w ciągu pierwszych 30 dni u 4% pacjentów. W obserwacji długoterminowej, po upływie pierwszych 30 dni od implantacji urządzenia poważne zdarzenia niepożądane występowały z częstością 4,5/100 miesięcy obserwacji w grupie CRT-D i 5,2/100 miesięcy obserwacji w grupie ICD.
Badanie Madit-CRT potwierdza zasadność stosowania stymulacji resynchronizującej u pacjentów z mniej objawową HF, u których dotychczasowe wytyczne nie rekomendowały tej metody. W porównaniu z ICD, CRT-D wiąże się z redukcją liczby zaostrzeń HF o 41% oraz prowadzi do odwrotnego remodelingu lewej komory. Nie znamy jeszcze efektywności kosztowej takiego postępowania.