Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ang. arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC lub arrythmogenic right ventricular dysplasia, ARVD) jest genetycznie uwarunkowaną chorobą, w której dochodzi do zastępowania miokardium prawej komory przez tkanką tłuszczową i łączną, co manifestuje się komorowymi zaburzeniami rytmu serca i może prowadzić do nagłej śmierci sercowej (SCD). Szacuje się, że ARVD występuje z częstością 0,02–0,1%.
Rejestr North American ARVC Registry obejmuje pacjentów z rozpoznaniem ARVC ustalonym na podstawie kryteriów opracowanych przez Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Diseases of ESC and of the Scientific Council of ISFC, do których należą: objawy kliniczne, wywiad rodzinny oraz badania dodatkowe (w tym obrazowe i molekularne). Dane każdego nowego pacjenta są weryfikowane niezależnie przez jeden z wiodących ośrodków badania pod kątem ich poprawności oraz zasadności włączenia do rejestru.
Do niniejszej analizy wybrano chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD). Byli to pacjenci poddawani regularnym kontrolom co 3–6 miesięcy, w czasie których zbierano dane dotyczące objawów klinicznych i farmakoterapii oraz kontrolowano urządzenia w poszukiwaniu komorowych zaburzeń rytmu, stymulacji antyarytmicznej ICD (ATP) oraz wyładowań ICD.
Wyniki poddano analizie statystycznej. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym wyrażono za pomocą średnich z odchyleniem standardowym i porównywano je testem t Studenta. Zmienne ciągłe o rozkładzie innym niż normalny wyrażono za pomocą mediany i przedziału międzykwartylowego i porównywano je testem Wilcoxona. Zmienne nominalne porównywano testem χ2. Leki oraz potencjalne czynniki zakłócające analizowano za pomocą modelu proporcjonalnego hazardu Coksa.
Do analizy włączono 95 pacjentów, których obserwowano przez 480 ± 389 dni. W tym czasie zarejestrowano 235 klinicznie istotnych epizodów arytmii u 32 pacjentów, z których 49 zostało zakończonych wyładowaniem ICD.
Pacjenci z wywiadem nieutrwalonych częstoskurczów komorowych (nsVT), utrat przytomności lub którzy przeżyli SCD, istotnie częściej doświadczali klinicznie istotnych arytmii w porównaniu z pacjentami bez takiego wywiadu. Poza tym pacjenci nie różnili się istotnie między sobą pod względem profilu klinicznego. W analizowanej grupie nie zanotowano zgonów.
Do analizy włączono 58 pacjentów leczonych beta-adrenolitykami (BB) (atenolol, bisoprolol, karwediolol, metoprolol), mediana długości terapii wynosiła 591 dni. W porównaniu z pacjentami niestosującymi BB oraz pacjentami niestosującymi żadnych leków antyarytmicznych, nie uzyskano istotnego wpływu na żaden z analizowanych punktów końcowych: wystąpienie pierwszej istotnej arytmii, wystąpienie istotnej arytmii, wystąpienie pierwszego wyładowania ICD lub wystąpienie wyładowania ICD. Uwzględnienie w analizie statystycznej potencjalnych czynników zakłócających (płeć, wiek, klasa wg NYHA, wywiad itd.) nie zmieniło istotnie powyższych wyników. Po rozbiciu grupy BB okazało się, że 20 pacjentów leczonych atenololem (mediana dawki 25 mg dziennie) przez średnio 665 dni istotnie rzadziej doświadczało klinicznie istotnej arytmii – HR 0,75 (95% CI 0,37–0,9), a na wynik ten nie wpływały potencjalne czynniki zakłócające. Dla pozostałych analizowanych punktów końcowych nie wykazano istotności statystycznej.
Do analizy włączono 38 pacjentów leczonych sotalolem w dawce o medianie 240 mg (maksymalnie 320 mg), mediana długości terapii wynosiła 644 dni. Średnia długość napadu tachyarytmii była mniejsza w grupie leczonej sotalolem (311 ± 41 vs 292 ± 46 ms, p = 0,0009). W porównaniu z wszystkimi pacjentami nieprzyjmującymi sotalolu, lek ten istotnie zwiększał ryzyko wystąpienia wszystkich analizowanych punktów końcowych, poza wpływem na pierwsze wyładowanie ICD. W porównaniu z brakiem leczenia antyarytmicznego, sotalol istotnie zwiększał ryzyko wystąpienia istotnej arytmii i pierwszej istotnej arytmii, ale nie wpływał na częstość wyładowań ICD. Okazało się również, że w porównaniu z wszystkimi chorymi nieleczonymi dawką 320 mg, pacjenci stosujący duże dawki sotalolu (n = 6) mieli częściej klinicznie istotne arytmie komorowe – HR 3,0 (95% CI 1,1–7,9). Powyższe wyniki były niewrażliwe na potencjalne czynniki zakłócające.
Do analizy włączono tylko 10 pacjentów leczonych amiodaronem, mediana długości terapii wynosiła 545 dni, bez względu na fazę leczenia tym lekiem. Pacjenci leczeni amiodaronem mieli istotnie niższe ryzyko wystąpienia klinicznie istotnej arytmii, zarówno w porównaniu z pacjentami niestosującymi amiodaronu – HR 0,25 (95% CI 0,07–0,95), jak i niestosującymi żadnych leków antyarytmicznych. Wynik ten był niewrażliwy na potencjalne czynniki zakłócające. Ponadto, w czasie leczenia amiodaronem (maksymalny czas obserwacji 583 dni) nie obserwowano żadnych wyładowań ICD ani działań niepożądanych charakterystycznych dla tego leku, poza wpływem proarytmogennym.
Najważniejszymi wnioskami płynącymi z tego opracowania były: wykazanie skuteczności ICD w zapobieganiu SCD (0 zgonów, najdłuższa obserwacja 942 dni) oraz stwierdzenie skuteczności antyarytmicznej amiodaronu u pacjentów z ARVC.
Wyniki analizy w grupie chorych leczonych BB są zaskakujące i nie wydaje się, aby powodem była mała grupa badanych osób (61% pacjentów włączonych do badania przyjmowało lek z grupy BB). Wydaje się, że atenolol jako jedyny beta-adrenolityk ma istotny wpływ na leczenie chorych z ARVC.
Niekorzystne wyniki pacjentów leczonych sotalolem mogły z kolei być obarczone błędem systematycznym, polegającym na włączaniu tego leku u pacjentów w cięższym stanie. Nie zmienia to faktu, że analizy wskazują na brak efektu takiego leczenia, a nawet jego szkodliwość w większych dawkach.
Autorzy doniesienia zdają sobie sprawę z ograniczeń swojego badania, przede wszystkim z relatywnie niewielkiej liczby chorych oraz potencjalnych pułapek związanych z wielokrotnymi testami statystycznymi, ale podkreślają, że w przeciwieństwie do wcześniejszych doniesień, jest to pierwsze badanie na pacjentach z pewnym rozpoznaniem ARVC przeprowadzone w warunkach praktyki klinicznej. Charakter badania wymuszał brak sztywnych standardów postępowania farmakologicznego oraz programowania ICD, co mogło wpływać na częstość występowania analizowanych punktów końcowych. Ponadto, wybranie grupy po implantacji ICD, czyli potencjalnie pacjentów o największym ryzyku SCD, mogło zmniejszyć przekładalność jego wyników na populacje mniej zagrożone.