Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest lekiem powszechnie stosowanym we wtórnej profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych, jednakże jego przyjmowanie 2–3-krotnie zwiększa ryzyko krwawienia z wrzodów trawiennych. Choroba wrzodowa indukowana leczeniem ASA przebiega często asymptomatycznie, a infekcja Helicobacter pylori u pacjentów przyjmujących ASA dodatkowo zwiększa ryzyko krwawienia. Jedynym skutecznym sposobem redukcji tego ryzyka jest stosowanie równolegle leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego w żołądku, ze szczególnym uwzględnieniem inhibitorów pompy protonowej (IPP). Procedurą przyjętą podczas wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego jest embolizacja metodami endoskopowymi i odstawienie leczenia przeciwpłytkowego do czasu zagojenia wrzodu. Postępowanie to jednak odbywa się kosztem wtórnego wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wobec przedstawionego dylematu terapeutycznego i braku jasnych wytycznych, celem autorów przestawianego badania była odpowiedź na pytanie, czy antysekrecyjny efekt IPP pozwoli na szybkie ponowne włączenie ASA u pacjentów z chorobami sercowo- i mózgowo-naczyniowymi po skutecznym endoskopowym leczeniu hemostatycznym krwawienia z wrzodu trawiennego.
Było to badanie jednoośrodkowe, z randomizacją i z grupą kontrolną otrzymującą placebo, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Włączano do niego pacjentów z potwierdzonym endoskopowo aktywnym krwawieniem z wrzodu trawiennego, które zostało pomyślnie zatamowane, u których wskazana była kontynuacja profilaktycznego stosowania niskich dawek (≤ 325 mg/dobę) ASA. Kryteriami wyłączenia z eksperymentu były: niepomyślna próba hemostazy krwawiącego wrzodu, wystąpienie niedrożności odźwiernika, perforacja wrzodu, nadwrażliwość na IPP, poprzedzający zabieg gastrektomii, wagotomii, przyjmowanie antykoagulantów, kortykosteroidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz ciąża. U osób przyjmujących klopidogrel łącznie z ASA lek ten odstawiano na czas badania. Pacjenci byli poddawani endoskopowemu leczeniu krwawienia w ciągu 24 godz. od wystąpienia objawów. Zastosowana terapia obejmowała iniekcje epinefryny oraz koagulację termiczną. Podczas endoskopii pobierano również wycinki błony śluzowej żołądka w celu oceny zakażenia Helicobacter pylori. Po stwierdzeniu pomyślnej hemostazy pacjenci, którzy podpisali świadomą zgodę na badanie, byli losowo przypisywani do grupy otrzymującej przez 8 tygodni ASA w dawce 80 mg/dobę lub placebo. Pierwsza dawka ordynowana była zaraz po zatamowaniu krwawienia. Wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu otrzymywali również bolus 80 mg pantoprazolu i.v., następnie wlew ciągły 8 mg/godz. przez 72 godz., po czym przyjmowali pantoprazol doustnie w dawce 40 mg/dobę do końca trwania badania. Pierwotnym punktem końcowym było wystąpienie w ciągu 30 dni potwierdzonego endoskopowo powtórnego krwawienia. Wśród wtórnych punktów końcowych obejmujących 8-tygodniowy okres badania analizowane były m.in.: śmiertelność całkowita oraz śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, mózgowo-naczyniowych i z powodu powikłań żołądkowo-jelitowych, wystąpienie ostrych incydentów niedokrwiennych (OZW i/lub udaru).
Do badania włączono 156 pacjentów w czasie od lutego 2003 r. do września 2006 r. W grupie przyjmującej ASA i w grupie placebo znalazło się po 78 osób. Grupy nie różniły się istotnie pod względem demograficznym. Compliance na poziomie ≥ 90% stwierdzono u 87% badanych. Nawrotowe krwawienie w ciągu 30 dni wystąpiło u 10,3% pacjentów w grupie przyjmujących aktywne leczenie (n = 8) i 5,4% (n = 4) w grupie placebo; HR = 1,9 (95% CI 0,6–6,0), p = 0,25. W grupie przyjmującej ASA zaobserwowano znamiennie mniejszą całkowitą śmiertelność: 1,3% (n = 1) vs 12,9% (n = 10); HR = 0,2 (95% CI 0,06–0,60), p = 0,005. Również śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, mózgowo-naczyniowych i z powodu powikłań ze strony przewodu pokarmowego była znamiennie niższa w grupie leczonej aktywnie: 1,3 vs 10,3%; HR = 0,2 (95% CI 0,05–0,70), p = 0,016. Ponadto zaobserwowano 6 incydentów niedokrwiennych (2 w grupie ASA i 4 w grupie placebo).
Przestawione wyniki sugerują, iż podawanie IPP nie w pełni niweluje ryzyko nawrotu krwawienia podczas kontynuacji leczenia mała dawką ASA, jednak przedłużające się odstawienie ASA przyczynia się do znacznego wzrostu śmiertelności. Dlatego wydaje się, że protekcyjny efekt antyagregacyjny przewyższa potencjalne działania niekorzystne ASA przy podawaniu łącznie z IPP. Ponieważ większość nawrotów krwawienia miała miejsce w pierwszych 3–5 dniach od pierwotnej interwencji endoskopowej, a śmiertelność w grupie placebo utrzymywała się na podobnym poziomie przez 8 tygodni, autorzy stawiają hipotezę, iż być może najkorzystniejsze byłoby ponowne włączanie leków przeciwpłytkowych w okresie 3–5 dni od zabiegu. Niezbędne jest jednak potwierdzenie tych teorii w badaniach zaprojektowanych specjalnie w celu ustalenia optymalnego czasu ponownego włączenia terapii lekami przeciwpłytkowymi. Ze względu na istotne ograniczenia badania, jakimi są stosunkowo mała liczebność grupy badanej oraz fakt, iż duży odsetek zdarzeń śmiertelnych w grupie placebo był spowodowany czynnikami, na które leczenie przeciwpłytkowe nie powinno mieć istotnego wpływu, do wyników prezentowanej pracy należy podchodzić z ostrożnością. Bez wątpienia jednak prezentowane badanie zachęca do rozważenia szybkiego ponownego włączania niskich dawek ASA u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, u których dochodzi do krwawienia z wrzodów trawiennych.