Na podstawie wyników przeprowadzonych do tej pory badań klinicznych wiadomo, że terapia skierowana na obniżenie stężenia cholesterolu LDL (podobnie jak cholesterolu nie-HDL) przynosi korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju choroby wieńcowej (CHD). Wpływ na ryzyko wieńcowe pozostałych frakcji lipidów, tj. trójglicerydów (TG) i cholesterolu HDL oraz apolipoproteiny A1 i B (apo A1 i apo B), wciąż pozostaje niejasny. Wprawdzie wyniki wielu badań wskazują na dodatnią korelację pomiędzy stężeniem TG a zachorowaniem na schorzenia układu krążenia oraz odwrotną zależność pomiędzy stężeniem cholesterolu HDL a ryzykiem rozwoju CHD, ale w większości badań nie uwzględniano wpływu pozostałych frakcji lipidowych na otrzymane wyniki. Wątpliwości związane z celowością podwyższania stężenia cholesterolu HDL wzrosły dodatkowo po ukazaniu się wyników badania ILLUMINATE, gdzie stosowanie leku o nazwie torcetrapib nie zmniejszyło ryzyka sercowego, mimo obserwowanego w trakcie leczenia istotnego wzrostu stężenia cholesterolu HDL we krwi.
Niejasny pozostaje również wpływ poszczególnych frakcji lipidowych na występowanie udarów mózgu.
Celem przedstawianej pracy była ocena korelacji pomiędzy stężeniem poszczególnych frakcji lipidowych i apolipoprotein (osobno i w pewnych kombinacjach) a ryzykiem sercowo-naczyniowym, tj. ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej i udaru mózgu. Autorzy przeanalizowali badania prospektywne włączone do metaanalizy o akronimie ERFC (Emerging Risk Factors Collaboration) i wybrali te z nich, w których dostępne były informacje na temat wyjściowego stężenia poszczególnych frakcji lipidowych, znane było ewentualne występowanie pozalipidowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, wywiad w kierunku choroby układu sercowo-naczyniowego w trakcie włączania do badania był ujemny, a okres obserwacji wynosił co najmniej rok. Ostatecznie do prezentowanej metaanalizy włączono 68 badań, w których łącznie uczestniczyło 302 430 osób. Kobiety stanowiły 43%. Średni wiek uczestników wyniósł 59 lat. Z Europy Zachodniej pochodziło 60% osób, 32% z Ameryki Północnej. W 22 badaniach (91 307 pacjentów) dostępne były ponadto informacje na temat wyjściowego stężenia apolipoproteiny A1 i apolipoproteiny B, w 8 badaniach (44 234 pacjentów) znane były wyjściowe wartości bezpośrednio oznaczonego cholesterolu LDL. W celu uzyskania rozkładu zbliżonego na naturalnego obliczone średnie wartości stężeń TG wymagały zlogarytmowania (loge TG), stężenia pozostałych frakcji lipidowych i apolipoprotein przedstawiano w mg/dl.
Wyniki przedstawiano jako ryzyko względne (HR) wystąpienia CHD, czyli niezakończonego zgonem zawału serca lub śmierci sercowej oraz HR wystąpienia udaru mózgu (osobno: niedokrwiennego, krwotocznego i nieokreślonego) dla każdego wzrostu zawartości we krwi badanych frakcji lipidowych i apoprotein o jedno odchylenie standardowe w stosunku do średniej wartości uzyskanej dla danego czynnika. Wzrost zawartości badanych związków o jedno odchylenie standardowe oznaczał: dla TG wzrost o 0,52 loge TG, dla cholesterolu HDL – o 15 mg/dl, dla cholesterolu nie-HDL – o 43 mg/dl, dla apolipoproteiny A – o 29 mg/dl, dla apolipoproteiny B – o 29 mg/dl, dla cholesterolu LDL – o 33 mg/dl.
W pierwszym etapie wartości HR skorygowano o nielipidowe czynniki ryzyka, takie jak: wiek, płeć, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze, BMI i obecność cukrzycy; ostateczne wyniki uwzględniały ponadto wpływ pozostałych frakcji lipidowych.
Średnie wartości loge TG, stężeń cholesterolu HDL oraz cholesterolu nie-HDL były podobne we wszystkich badaniach poddanych analizie. Obserwowano silną dodatnią korelację pomiędzy stężeniami cholesterolu nie-HDL, apolipoproteiny B i bezpośrednio oznaczonego cholesterolu LDL oraz pomiędzy stężeniami cholesterolu HDL i apolipoproteiny A1.
W trakcie obserwacji, w przeliczeniu na 2,79 mln osobolat wystąpiło: 8857 niezakończonych zgonem zawałów serca, 3928 zgonów sercowych, 2534 udary niedokrwienne mózgu, 513 udarów krwotocznych i 2536 udarów niesklasyfikowanych, przy czym brano pod uwagę tylko ten rodzaj punktu końcowego, który wystąpił jako pierwszy. Częstość występowania choroby wieńcowej na 1000 osobolat dla 1/3 dolnej i dla 1/3 górnej wartości lipidów w badanej populacji wyniosła odpowiednio: 2,6 i 6,2 dla TG, 6,4 i 2,4 dla cholesterolu HDL, 2,3 i 6,7 dla cholesterolu nie-HDL.
Okazało się, że większe stężenie TG we krwi nie było związane ze wzrostem ryzyka rozwoju CHD i wystąpienia udaru mózgu. Wprawdzie HR dla wystąpienia CHD po skorygowaniu o nielipidowe czynniki ryzyka wyniósł 1,37 (95% CI 1,31–1,42), ale zmniejszył się do 0,99 (95% CI 0,94–1,05) po uwzględnieniu wpływu cholesterolu HDL i nie-HDL. Z kolei po uwzględnieniu wszystkich (lipidowych i nielipidowych) czynników ryzyka – HR dla wystąpienia udaru niedokrwiennego wyniósł 1,02 (95% CI 0,94–1,11), dla krwotocznego udaru mózgu 1,04 (95% CI 0,82–1,32), a dla udaru niesklasyfikowanego 1,03 (95% CI 0,94–1,13).
Niskie stężenie cholesterolu HDL okazał się istotnym i niezależnym czynnikiem rozwoju choroby wieńcowej. HR dla wystąpienia CHD po uwzględnieniu jedynie nielipidowych czynników ryzyka wyniósł 0,71 (95% CI 0,68–0,75); dalsze skorygowanie wyników o wpływ pozostałych frakcji lipidowych (czyli cholesterolu nie-HDL i loge TG) nie miało istotnego znaczenia: HR 0,78 (95% CI 0,74–0,82). Nie obserwowano wpływu stężenia cholesterolu HDL na występowanie udarów niedokrwiennych mózgu: HR 0,93 (95% CI 0,84–1,02), i krwotocznych: HR 1,09 (95% CI 0,92–1,29). Obserwowano jedynie niewielki pozytywny wpływ zwiększonego stężenia cholesterolu HDL na występowanie udarów niesklasyfikowanych: HR 0,87 (95% CI 0,80–0,94).
Obserwowano dodatnią korelację pomiędzy stężeniem cholesterolu nie-HDL a ryzykiem rozwoju CHD: HR po skorygowaniu o jedynie nielipidowe czynniki ryzyka wyniósł 1,56 (95% CI 1,47–1,66), wpływ innych frakcji lipidowych (czyli cholesterolu HDL i loge TG ) nie miał istotnego znaczenia: HR 1,50 (95% CI 1,39–1,61). Obserwowano jedynie niewielki negatywny wpływ podwyższonych wartości cholesterolu nie-HDL na występowanie udarów niedokrwiennych mózgu: HR 1,12 (95% CI 1,04–1,20). W przypadku udarów krwotocznych i niesklasyfikowanych nie udowodniono istotnego wpływu tej frakcji lipidowej: HR odpowiednio 0,98 (95% CI 0,82–1,17) i 1,01 (95% CI 0,93–1,09). Podobne wyniki jak dla cholesterolu nie-HDL uzyskano dla cholesterolu LDL mierzonego bezpośrednio.
W przypadku analizy wpływu apolipoprotein A1 i B na ryzyko sercowo-naczyniowe, obliczone wartości HR były zbliżone do uzyskanych dla cholesterolu odpowiednio: HDL i nie-HDL.
Poza wpływem pojedynczych parametrów biochemicznych na ryzyko sercowo-naczyniowe, autorzy prezentowanego badania oceniali również wpływ skojarzonego obniżenia stężenia cholesterolu LDL i podwyższenia stężenia cholesterolu HDL. Okazało się, że częstość występowania CHD i udarów mózgu jest istotnie mniejsza, jeśli stężenie cholesterolu HDL jest o 15 mg/dl większe i jednocześnie stężenie cholesterolu nie-HDL jest o 80 mg/dl mniejsze (bez względu na stężenie TG). Wtedy HR dla wystąpienia CHD spada do 0,35 (95% CI 0,30–0,42).
W prezentowanym badaniu dla wszystkich frakcji lipidowych obliczano wartości HR w zależności od faktu bycia na czczo lub nie i nie obserwowano istotnych różnic.
Podsumowując: analiza ponad 300 tys. chorych wykazała, że wykonanie lipidogramu w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego może się ograniczyć do oznaczenia stężenia cholesterolu HDL oraz cholesterolu całkowitego (w celu obliczenia cholesterolu nie-HDL) lub zamiast tego ostatniego – do bezpośredniego pomiaru stężenia cholesterolu LDL. Okazało się, że stężenie TG nie ma istotnego wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe, choć – co podkreślają autorzy w dyskusji – oznaczanie stężenia tej frakcji lipidowej może mieć znaczenie w wybranej grupie chorych (na przykład w celu profilaktyki ostrego zapalenia trzustki).
Wykazano ponadto, że ze względu na silną dodatnią korelację pomiędzy stężeniami cholesterolu nie-HDL, apolipoproteiny B i bezpośrednio oznaczonego cholesterolu LDL oraz pomiędzy stężeniami cholesterolu HDL i apolipoproteiny A1, w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego można zamiast wymienionych frakcji lipidowych oznaczyć stężenie obu apolipoprotein. Okazało się także, że gdy obniżeniu cholesterolu LDL towarzyszy wzrost stężenia cholesterolu HDL (bez względu na poziom TG), efekt redukcji ryzyka wieńcowego jest addycyjny.
Autorzy zwracają uwagę, że na występowanie udarów niedokrwiennych mózgu wpływa jedynie cholesterol nie-HDL (i bezpośrednio oznaczany cholesterol LDL), przy czym znaczenie tej frakcji lipidowej w redukcji ryzyka wystąpienia udaru okazało się o wiele mniejsze niż w redukcji ryzyka wieńcowego. Z kolei nie wykazano istotnej korelacji pomiędzy cholesterolem HDL a niedokrwiennym udarem mózgu, a także pomiędzy stężeniami wszystkich badanych parametrów a występowaniem udaru krwotocznego.
Znaczenie może mieć także kolejny wniosek z prezentowanej pracy: podczas pobierania krwi w celu oznaczenia lipidogramu pacjent nie musi być na czczo.