Chorzy na cukrzycę (DM) stanowią co najmniej 1/4 wszystkich osób poddanych rewaskularyzacji. Mają oni wyższe ryzyko powikłań niż pacjenci bez cukrzycy oraz gorsze rokowanie długoterminowe. Zmiany w ich tętnicach wieńcowych są często złożone i rozsiane, co utrudnia wykonanie skutecznej rewaskularyzacji. W związku z postępem zarówno kardiologii interwencyjnej, jak i kardiochirurgii (m.in. wprowadzenie stentów powlekanych lekami – DES, czy też pomostowania tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego – OPCAB) oraz wzrostem liczby chorych na cukrzycę poddawanych przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI) lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) autorzy przeprowadzili badanie porównujące wyniki stosowania tych dwóch technik rewaskularyzacji u osób z DM oraz wielonaczyniową chorobą wieńcową.
Do badania włączono pacjentów z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą wieńcową bądź złożoną zmianą w jednym naczyniu (ujście lub początkowy segment gałęzi przedniej zstępującej – LAD) ze wskazaniem do rewaskularyzacji. Każdy pacjent był konsultowany zarówno przez kardiologa inwazyjnego, jak i kardiochirurga. Randomizacji poddano tylko tych pacjentów, którzy osiągnęliby podobne korzyści z wykonania PCI i CABG oraz mieli podobne ryzyko wykonania zabiegu. Kryteria wyłączenia obejmowały: brak zgody na zabieg, wiek > 80 lat, wcześniejszą rewaskularyzację, zmianę zlokalizowaną w pniu lewej tętnicy wieńcowej, szok kardiogenny, zawał serca z uniesieniem odcinka ST w ciągu poprzednich 6 tygodni, frakcję wyrzutową (EF) < 20%, przeciwwskazania do terapii przeciwpłytkowej. Badanie przeprowadzono w 24 ośrodkach na Wyspach Brytyjskich. Pacjenci zostali zrandomizowani przez niezależny organ. W ramieniu CABG w miarę możliwości wykonywano operacje typu OPCAB i używano pomostów tętniczych. W ramieniu PCI używano początkowo stentów metalowych (BMS), a później stentów DES – wraz z ich wprowadzaniem. Chorzy poddani PCI rutynowo otrzymywali abciksimab. W przypadku wszczepienia stentu typu BMS pacjent przyjmował klopidogrel przez 1–3 miesięcy, a w przypadku DES – przez 12 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy składał się z: śmierci, zawału serca, udaru mózgu w ciągu roku od randomizacji. Drugorzędowym punktem końcowym była ponowna rewaskularyzacja – także w ciągu roku. W skład złożonego punktu końcowego weszły: ponowna rewaskularyzacja, krwawienie, klasyfikacja bólów wieńcowych oraz połączenie pierwszorzędowego punktu końcowego z ponowną rewaskularyzacją.
Zrandomizowano 510 pacjentów, z czego 254 weszło w skład ramienia CABG, a 256 – PCI. Operacji CABG poddano 230 spośród 254 chorych (1 pacjent zmarł przed operacją, a 14 przekwalifikowano do PCI). W grupie PCI u 253 pacjentów wykonano zabieg (1 pacjenta przekwalifikowano do CABG). Dane demograficzne oraz dane kliniczne (takie jak: liczba naczyń ze zmianami, wyjściowe stężenie kreatyniny, EF) nie różniły się istotnie statystycznie w obu grupach. Insulinę otrzymywało 38% pacjentów, 5% wszystkich chorych miało cukrzycę typu 1. W obu grupach pacjenci chorowali na cukrzycę średnio od 10 lat; wyjściowe stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 7,9% (w grupie CABG 7,9%, PCI – 7,7% w rocznej obserwacji). Wartości te przekroczyły zamierzony poziom < 7%.
W grupie PCI 100% pacjentów otrzymało kwas acetylosalicylowy, 95% klopidogrel i abciksimab przed zabiegiem. Chorobę wielonaczyniową miało 65% chorych na cukrzycę (60% w grupie CABG), z czego u 88% udało się przeprowadzić kompletną rewaskularyzację (90% w grupie CABG). Pacjent otrzymał średnio 3,6 stentu o zsumowanej długości 71 mm. U 69% chorych wszczepiono stenty powlekane (Cypher), a u 31% – BMS. Piętnastu pacjentów otrzymało zarówno stent typu DES i BMS. W grupie CABG użyto średnio 2,9 graftu, 94 pacjentów otrzymało pomost z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, 17% dostało co najmniej 2 grafty tętnicze. U 31% chorych wykonano operację metodą OPCAB.
Złożony punkt końcowy (śmierć, zawał serca, udar) w grupie CABG wyniósł 10,5% w porównaniu z 13,0% w grupie PCI (HR 1,25, 95% CI 0,75–2,09). Margines non-inferiority 1,3 nie został przekroczony przez współczynnik ufności dla pierwszorzędowego punktu końcowego, co oznacza, że nie udowodniono, że metoda PCI nie jest gorsza od CABG. Współczynnik zgonów w grupie CABG i PCI wyniósł 3,2%. U 2,0% pacjentów po CABG należało wykonać powtórną rewaskularyzację w porównaniu z 11,8% po PCI (p < 0,001, HR 5,31, 95% CI 2,0–14,11, odpowiednio). Punkt końcowy złożony z powtórnej rewaskularyzacji i pierwszorzędowego punktu końcowego wyniósł odpowiednio w grupie CABG i PCI: 11,3 vs 19,3% (p = 0,016, HR 1,77, 95% CI 1,11–2,82;). W grupie CABG częściej występowały istotne krwawienia (6,1% w porównaniu z 1,2% w grupie PCI; p = 0,009, HR 0,19, 95% CI 0,06–0,67). Okołozabiegowy zawał serca (MI) występował z podobną częstością, jednak po 7. dniu od zabiegu częściej dochodziło do MI w ramieniu PCI.
Warto zaznaczyć, że przedstawione wyżej różnice wynikały w dużej mierze ze stosowania stentów typu BMS. Różnice w częstości zgonów, MI i udarów w podgrupach CABG i DES (350 pacjentów, 69% całej próby) wyniosły 12,4 vs 11,6% (HR 0,93, 95% CI 0,51–1,71), a między grupami CABG a BMS (152 pacjentów) 5,7 vs 15,9% (HR 2,99, 95% CI 0,97–9,16, p = 0,076). Współczynniki MACCE wyniosły 12,9 i 18,0% (p = 0,14) w grupie CABG i DES odpowiednio. Po roku w grupie randomizowanej do CABG odnotowano znacząco mniej bólów dławicowych (p < 0,001).
W dyskusji badacze zwracają uwagę, że badanie CARDia było pierwszym prospektywnym badaniem z randomizacją porównującym bezpieczeństwo i skuteczność PCI i CABG u osób z cukrzycą i chorobą wielonaczyniową. Wystąpił nieistotnie statystycznie wyższy współczynnik punktu końcowego złożonego ze śmierci, zawału serca i udaru i znacząco wyższy współczynnik powtórnej rewaskularyzacji w grupie PCI. Nie udało się osiągnąć marginesu non-inferiority. W obu grupach podobnie często występowały udary mózgu.
Tak jak w badaniu SYNTAX, w opisywanym badaniu w ramieniu PCI obserwowano duży współczynnik niekorzystnych zdarzeń. Autorzy tłumaczą to dużą liczbą rozsianych zmian w tętnicach. SYNTAX Score w badaniu SYNTAX pokazał, że złożoność zmian ma nieproporcjonalnie większy niekorzystny wpływ na wyniki pacjentów poddanych PCI w porównaniu z leczonymi CABG. Autorzy podkreślają, że mimo iż CABG jest uważane za skuteczniejszą metodę rewaskularyzacji, to wiąże się z większą śmiertelnością i dłuższym pobytem w szpitalu.
Warto zaznaczyć, że w badaniu ARTS (prowadzonym w latach 1996–1997) śmiertelność wśród chorych na cukrzycę wyniosła odpowiednio: 3,1 i 6,3% dla CABG i PCI. W badaniu CARDia ten sam współczynnik wyniósł w grupie PCI 3,2%, co stanowi połowę wartości uzyskanej w badaniu ARTS, podczas gdy w grupie CABG był on taki sam. Także odsetek powtórnej rewaskularyzacji zmniejszył się o połowę w grupie PCI w opisywanym badaniu w porównaniu z badaniem ARTS (22,3%). Jest on nadal znacząco wyższy od wartości osiąganych w CABG – 2,0% (p < 0,001). Wraz z biegiem czasu wyniki PCI znacząco się poprawiły, pomimo iż pacjenci z przedstawianego badania mieli bardziej rozsiane zmiany. W badaniu ARTS jedynie 38% pacjentów z ramienia PCI miało chorobę wielonaczyniową, wszczepiono im też mniej stentów (średnio 3,0 o łącznej długości 52 mm, w porównaniu z 3,6 i 71 mm).
Jako ograniczenia badania autorzy wymieniają: za małą moc w odniesieniu do pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego, stosunkowo krótki czas obserwacji i dość małą grupę badaną.
Podsumowując – roczne wyniki badania CARDia nie wykazały, że metoda PCI nie jest gorsza od CABG w grupie pacjentów z cukrzycą. Sugerują jednak, że można osiągnąć większą równowagę między tymi dwoma strategiami leczenia, jeśli metoda będzie odpowiednio dobierana na podstawie danych z badań klinicznych oraz stanu pacjenta. Dłuższa obserwacja, a także toczące się badanie FREEDOM dostarczą dokładniejszych informacji na temat optymalnego wyboru metody rewaskularyzacji u chorych na cukrzycę.